Dikkat: Sitemizde yayınlanan bazı bilgiler dış kaynaklardan alınmıştır. Bu kaynaklara doğrudan link verilmektedir. Pasaj sonundaki literatür bilgileri dışında başka sitelere çıkış yapma olasılığınız vardır. Tekrar geri dönmek için ilgili siteye gitmek istediğinizde yeni sekme açarak gitmeniz daha uygun olur. Doğrudan dış sitelere gittiğinizde geri dönmek isterseniz adres çubuğundan geri tuşu ile tekrar bu metne dönebilirsiniz.
Aynı şekilde başka sitelerde yayınlanmış görsellere de ulaşmak için kaynağına gidebilirsiniz. İlgili görseli kaynağında ziyaret edebilirsiniz.
Sitemizde bize ait görüntüler herhangi bir telif hakkı talep edilmeksizin kopya edilebilir, kullanılabilir. Kaynağın bizim sitemiz olduğunu belirtmeniz yeterlidir.
Sitemiz bilgilendirme amaçlıdır. Sitemize herhangi bir reklam uygulaması alınmamaktadır. Sitemiz bilgi paylaşım amaçlı olup, tıp ile ilgilenen herkese açıktır. Üyelik zorunlu değildir.
Hazırlanan içeriklerimiz tamamen amatör ruhla hazırlanmakta olup, aynı şekilde video kanalımız linki.
https://www.youtube.com/channel/UC3JBKVVaVfhI1z_rKMDUuZg/
Video kanalımız üzerinden bizi takip edebilir, abone olabilir, bize mesaj bırakabilirsiniz. Yorum bırakmanız halinde hatalarımızı düzeltmek için güncel olmamıza katkı sağlayabilirsiniz.
Tüm takipçilerimize teşekkür ederiz.
Fasial Sinir Paralizisi ve Mentamove tedavisi klinik seyrinde, hastanın sağ fasial uygulamaları 38 seans sonunda istenen düzeyde optimal tedavi sonucu vermiştir.
Mentamove Rehabilitasyon Merkezi Bursa
Son Güncelleme: 02.12.2022
Anahtar Kelimeler: Bell Felci, Periferik Yüz Felci, Elektromiyografi, Rehabilitasyon, Biofeedback, Elektroterapi, Nöroplastisite, Yeniden Öğrenme, Beyin Etkili Çalışma, Zihinsel Antrenman, Mentamove®, Herpes Simpleks, HSV, Bell’s Paralysis, Peripheral Facial Paralysis, Electromyography, Rehabilitation, Biofeedback, Electrotherapy, Neuroplasticity, Relearning, Brain Efficiency Training, Mental Training, Mentamove®, Herpes Simplex
Giriş
20 yıl öncesine kadar Bell Palsi (19. yüzyılda tanımlayan İskoç bir cerrah olan Sir Charles Bell’den alır.[1]) İdiopatik Fasial Paralizi olarak isimlendirilmekteydi.[2] Fakat son 20 yıl içinde tanımlanan bazı vakalar nedeniyle ve laboratuvar testleri ile artık idiopatik yerine viral nedenlerle meydana gelen fasiyal paralizi olarak tanımlanmaktadır. [2]
Klinik olarak dudak kenarında uçuk sonrası (etken Herpes Virüs Tip 1 = HVS-1) oluşan yüz felçlerine Herpes Simpleks’in oluşturduğu yüz felci denmeye başlamışken [3], yüzde, kulak kepçesine, dış kulak yolunda veya fasiyal sinir boyunca veziküllerle ortaya çıkan ve fasiyal nevraljilere neden olan olgularda (klinik olarak Zona Zoster) Herpes Virüs Tip 2 izole edilmiş ve bu virüsle Ramsey Hunt Sendromu bile oluştuğu teyit edilmiştir. [7]
Hatta Covid 19 Pandemi döneminde kendini yüz felci ile gösteren klinik tablo ortaya konmuş ve nedenin Covid 19 virüsüne bağlı olduğu kabul edilmiştir. [8]
Hepres Simplex Tip 1 e Bağlı Yüz Felci Nasıl Tanımlanmaktadır?
Ani başlangıçlı idiyopatik periferik yüz felci olarak tanımlanan Bell paralizisi, tüm yüz felci vakalarının > %50’sini oluşturur. [2] Bu vakalarda HVS-1 in oluşturduğu yüz felci denebilmesi için yüz bölgesinde bir uçuk geliştiğinin hastanın hikayesinde saptanması tanı koymada yeterli gibi görülmektedir. Ancak bunu doğrulamak için tükrük salgısından virüsün izol edilmesi yanında, yüz kaslarından, endonöral sıvıdan virüsün izole edilmesine kadar değişik yöntemler vardır. PCR Test teknolojisinin gelişmesi ile tükrük saldısından PCR testi yapılarak kolayca HVS-1 e spesifik antijen tespit edilmesi mümkündür. [4, 6]
HVS-1 fasiyal sinirde ne gibi değişimler yapmaktadır?
Laboratuvar ortamında farelerde yapılan deneylerde HVS-1 ile enfekted edilen deneklerin fasiyal sinir biyopsi ve genikülat ganglion incelemelerinde, histopatolojik olarak; etkilenen fasiyal sinir ve çekirdeklerde şiddetli sinir şişmesi, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve vakuoler dejenerasyon ortaya çıkmış, sinirin akson demetlerinde değişik derecelerde aksonal miyelin kayıplarının olduğu görülmüştür. Virüs bir şekilde ya miyelin sentezini bozmakta yada tahribatına neden olmaktadır. Bu durumun inflamatuvar süreçlerle birlikte seyrettiği tespit edilmiştir. [9, 10, 11]
Ayrıca HVS-1’in genikülat ganglionda uzun süre latent olarak kaldığından bahsedilmekle beraber, tekrarlayan yüz felçlerinden sorumlu olup olmayacağı konsunda kesin kanıtlara ulaşılamamıştır.
Yüz Felci (Bell Felci) ve Ramsey Hunt sendromunda felç başlangıcı ani olur, ancak belirtiler ilk günlerde kötüleşebilir. Bell felcinin belirtileri tipik olarak birkaç gün içinde zirveye ulaşır, ancak 2 hafta kadar sürebilir.
Zona Zoster veya Herpes Virüs 2 Nasıl Yüz Felci Yapar?
Zona virüsü Herpes Simpleks Virüsünün ikinci formudur. Bu virüs HSV-1 e göre daha virulansı yüksek ve hastalık yapıcı etkisi daha güçlüdür. [12]
Zona virüsü tipik olarak sadece fasiyal siniri tutmaz, aksine periferik sinirlerin her dağıldığı yerde hastalığa neden olabilir. Bu virüs yarattığı sinir hasarı ile etkilediği sinir boyunca yada dermatomu alanında ciltte yaygın veziküller, sulantılı kabarcıklar ve bu lezyonların olduğu bölgelerde şiddetli nevraljik ağrılara neden olmaktadır. Bu nedenle Zona’ya yakalanan olguların esas problemi ağrıdır. Bu ağrılı durumların tedavileri de sıkıntılıdır.[12]
Yüze ait fasial sinir boyunca da Zona görülebilir. Bu tablo kendini kulak kepçesi, dış kulak yolu, preaurikular bölgede veziküller ile kendini belli edebilir. Bu veziküllerin alanında ve yüzde şiddetli nevralji tipi ağrılar meydana gelir. [12]
Daha ileri aşamada ise genikülat ganglionu da tutabilen Zona Zoster yüz felci belirtileri yanında nevralji tablosunda belirgin şiddetli ağrı ile karakterizedir. [12]
Ramsey Hunt sendromu belirtileri 3 hafta içinde zirve yapacak. Felç yavaş gelişirse, felcin diğer nedenlerine yönelik testler yapılmalıdır. [12]
Yüz felcini daha iyi analamak için Şekil 1’i inceleyebilirsiniz.
Şekil 1: Fasial Sinir (7. Sinir, Facial Nerve) Yüz Sinirinin Anatomik Bölümleri
Olguların psikolojik durumları açısından yüz felci, özellikle uzun süre devam ettiği durumlarda veya kalıntıların önemli olduğu durumlarda yıkıcı olabilir. [3]
Arkadaşlar, aile ve doktorlar genellikle hastanın benlik algısının ve benlik saygısının ne kadar derinden etkilendiğine dair gerçek bir fikre sahip değildir. [3]
Bell Palsy olan hastalarda gerçekten HPV-1 DNA varlığını tükrük veya gözyaşında tespit etmek için “in situ hibridizasyon ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)” gibi modern moleküler yöntemler veya genikulat gangliyonlarda HSV DNA’yı kolaylıkla saptayabilir. [3, 4, 6]
Yüz felci ile ilişkili birçok fiziksel semptom vardır, ancak etkileri bireyler arasında farklılık gösterecektir. Sinir hasarının derecesine ve hasarın yerine göre değişebilirler. [1]
Yüz Felcinin Belirtileri Nelerdir?
GENEL BELİRTİLER
- Kas zayıflığı veya felç: Mimik kaslarında, göz kapağı kasında, yanak kasında, üst dudak ve dudak kenarı kasında felç.
- Alın kırışıklıkları kaybolur: Kaşlarımızı kaldırdığımızda alnımızda çıkan çizgilerin silinmesi.
- Genel sarkık görünüm: Felç olan tarafta yanağın sarkması.
- Burun akıntısı: Göz yağının kontrolsüz salınımı nedeniyle burun akıntısı
- Konuşma zorluğu: Yanak ve dudaklar düzgün kontrol edilemediğinden konuşmada zorluk.
- Yeme ve içmede zorluk: Ağız ve yanak kontrolü bozulduğu için felçli taraf ile kontrol etme zorluğu
- Sese duyarlılık (hiperakuzi): İşitme siniri yakınında seyreden fasial sinir 8. siniri de etkilerse görülür.
- Aşırı veya azaltılmış tükürük: Tükrük salgısı kontrol bozukluğu
- Yüzün şişmesi: Yüzde kontraksiyon olmadığıiçin şişlik olarak görülür.
- Azaltılmış veya bozulmuş tat: Dilin ⅓ ön bölümü ile tat alma bozukluğu
- Kulakta veya yakınında ağrı: Herpes zorster de çok şiddetli, HSV 1 de de ilk 1-2 gün.
- Salya akması: Dudak kontrolü zayıflığı
GÖZLE İLGİLİ BELİRTİLER
- Göz kapatma zor veya imkansız: Göz kapağı aık kalır.
- Gözyaşı eksikliği (Göz Kuruluğu): Göz yaşı imalatı fasial sinir kontrolündedir.
- Aşırı yırtılma: Göz kuruluğuna bağlı
- Kaş sarkması: Felçli taraf kaş aşağı düşer
- Gözyaşları korneayı kaplamaz: Göz yaşı normal akış yolunu kaybeder. Korneayı yıkayamaz.
- Alt göz kapağı sarkması: Ektropion, beraberinde kızarık göz
- Işığa duyarlılık: Işık rahatsız eder, çünkü kapatma refleksi çalışmaz
ARTIK ETKİLER
- Göz daha küçük görünür
- Göz kırpma eksik veya seyrek kalıyor
- Korneada yırtılma anormallikleri
- Asimetrik gülümseme
- Ağız yukarı ve dışa doğru çekilir
- Sinüs sorunları: Sinüsler boşalamaz
- Fiziksel efor sırasında burun çalışır
- Paralitik hemifasiyal spazm sonrası: Geç dönem hemifasial spazm.
- Hipertonik kaslar: Sağlam tarafta
- Birlikte kasılan kaslar: Krokodil (Timsah) Sendromu
- Sinkinezi (Sinkinezi ‘istemsiz hareket’ demektir) oral/oküler iyi bilinir, ancak herhangi bir kas grubunu etkileyebilir)
- Yemek yerken veya fiziksel efor sırasında terleme
- Yorgun iken veya küçük bir hastalık sırasında kaslar daha gevşek hale gelir
- Kaslar soğuğa maruz kaldığında, yorgunken veya hastalık sırasında sertleşir
RAMSEY HUNT SENDROMLU EK BELİRTİLER
- İşitme kaybı
- Şiddetli acı: Nevralji
- Uzun süreli ağrı: Nevraljik
- Baş dönmesi: Vertigo
- Kulakta veya diğer alanlarda kabarcıklar
- Mide bulantısı
Felce neden olan hasar 7. sinire özgü olsa da diğer sinirler geçici olarak tahriş olabilir. Örneğin, CN-V tahriş olduğunda geçici yüz uyuşması veya ağrı ortaya çıkabilir. [13]
İyileşme hastalar arasında tutarlı değildir. Bazı insanlar için göz kırpma yeteneği geri gelmeden önce ağız hareket edebilir; diğerlerinde önce göz kapakları ve son olarak ağız olacaktır.
Seğirme hareketten önce gelebilir, ancak her zaman değil. “Uyanmaya” başlayan bölgelerde ağrı oluşabilir veya olmayabilir.
Tat duyusu, duyum geri döndüğünde tuhaf olabilir veya tat duyusu, değişikliğin herhangi bir farkındalığı olmadan geri dönebilir. İyileşme kademeli, hızlı veya ara sıra platolara çarpabilir. [13]
ARTIK ETKİLER
Kalıntılar, bir veya birkaç faktörün bir kombinasyonundan kaynaklanabilir. Sinire yönelik ilk travma küçük ve geçici veya önemli ve uzun süreli olabilir. Hasar küçük olduğunda, iyileşmenin esasen tam ve hızlı olması muhtemeldir. Daha kapsamlı hasarla, diğer faktörler iyileşmeyi etkilemeye başlar. [13]
Daha uzun iyileşmelerde, diğer kranyal sinirler, daha önce 7. sinir tarafından işgal edilen geçitlere dönüşerek 7. sinirin yerini almaya çalışabilir. Ayrıca 7. sinir, Bell felcinden önce izlediğinden farklı yollar izleyerek yanlış şekilde yenilenebilir. Sonuç, bir sonraki aşamada daha belirgin olarak gözlenen “çapraz kablolama” ve synkinesis’tir. [13]
Felçten sonra yüz kasları hipertonik olma eğilimindedir. Bu, aşırı aktif olma eğiliminde oldukları anlamına gelir, dinlenmeleri gerektiğinde büzülürler.
Tipik belirtiler şaşı bir göz, ağzın yukarı çekilmesi, ağrılı veya şişmiş bir yanak ve derin kırışıklıklardır.
İskelet kaslarından farklı olarak yüz kaslarında iğcikler yoktur. Kas iğcikleri, bir kas kasılmış durumdayken bunu algılar ve sinirler, kasa gevşemesini söyleyen uygun sinyali gönderebilir. Bu iğler olmadan kasılmanın farkındalığı olmaz ve kaslar gerilim halinde kalır. Tam olarak gevşeyemeyen bir kas da tam olarak kasılamaz, bu nedenle hareket açıklığı sınırlı hale gelir. [13]
Fizik tedavi, ilk felçten yıllar sonra tedaviye başlansa bile, asimetrik görünümü en aza indirebilir ve hareketliliği iyileştirebilir. [13]
Beyin Etkili Çalışma (Mental Training= Mental Çalışma, Ideomotorik Çalışma) (Mentamove®), beyin lezyonlarından sonra rehabilitasyon için kullanılan bir nörorehabilitasyon yöntemidir. (14, 15)
Eğer kaslardaki motorik aktiviteler vaka tarafından zihinsel olarak yapılabiliyorsa, gerçek hareket beyne yeniden geribildirim snyali gönderir.
EMG sinyallerinin belirli bir eşik seviyeye ulaşmasıyla tetkiklenen ve elektrostimulasyonla başlatılan kas kasılması pozitif etki verir. Bu yöntem esas olarak felçli hastaların tedavisinde kullanılan bir aktif egzersiz yapma tekniğidir.
Orta frekanslı sinüs akımı ile kas stimülasyonunun ve biofeedback sürecinin bir kombinasyonudur (14,15). (Şekil 2)
Biz daha önce bu alanda yaptığımız çalışmalardan elde ettiğimiz sonuçları Hong Kong’da 4 WCNR 2006’da “İki Taraflı Travmatik Fasiyal Sinir Lezyonlarının Mentamove® ile Tedavi” edildiği bir olgu’yu sunduk (16).
Görüşümüz Düşünsel Aktivite-Biofeedback Geri Bildirim Teorisinden geliyor ve eğer yöntem gerçekten işe yarıyorsa, iyileşme için merkezi sinir sistemi gibi biyolojik ortamlarda da olumlu bir etki verebilir (Şekil 2).
Periferik sinir sisteminin efferent ve afferent yolları farklı periferik sinirlerle taşınır. Fasiyal sinirin motor lifleri (efferent) beyin sapının yüz çekirdeklerinden gelir. Bu çekirdekler bilateral olarak temporal lobun mental motor kontrolü altındadır.
Ancak duyusal yollar (aferent) trigeminal sinir ve beyin sapı ile kombine çalışır. (8)
Mentamove® ile çalışmaya yönelik tedavi teorimiz, tamamlanmamış motor fasiyal sinir lifleri hasarına ve sağlıklı trigeminal sinir liflerine dayanmaktadır.
Bu nedenle, bu raporda Bell Palsy Vakasını Mentamove® ile tedavi etmekte işe yarayacağına inanıyoruz.
Terapiden önce, terapinin başlangıç tedavi protokolünü sunmak istiyoruz ve diğer Mentamove® uygulayıcılarına ve terapistlerine bu vakadan açığa çıkan olumlu bulguları göstermeyi umut ediyoruz.
Şekil 2: EMG Güdümlü – Geri Bildirim (biyofeedback) kombine edilmiş metodu açıklayan şema. Paretik denekler için gerçek zamanlı bir çalışma sistemidir.
Olgu
30 Y. K.
- Şikayeti: Sağ yüz yarısında kayma
- Hikayesi: 43 gün önce sağ yüz yarısını hareket ettiremediğini farketmiş. Nöroloji ve FTR polikliniğine gitmiş tedavi önerilmiş, elektrostimulasyon uygulamalarına gidiyormuş, ancak iyileşme olmadığı gerekçesi ile merkezimize müracaat etmiş.
- Nörolojik Muayene Bulguları: Genel durum iyi, bilinç açık, oriyente koopere, pupiller izokorik, DIR +/+, IIR +/+, Göz hareketleri normal, sağ göz kapağı tam kapanmıyor, sağ yüz yarısında periferik tipte fasial paralizi mevcut. Alt kranial sinir tutulum bulgusu yok. Motor defisit yok, patolojik refleks yok.
- Radyoloji: Kranial MR Normal
Klinik Takip
- Tedaviye Tıbbi Gerekçe: Daha önce elde ettiğimiz tecrübelerimize göre mentamove ile sağ yüz yarısına mental training programı uygulamaya karar verdik. [16]
Mentamove Tedavisinden Sonra
Sonuç
- Olgunun klinik seyrinde sağ fasial uygulamaları 38 seans sonunda istenen düzeyde optimal tedavi sonucu vermiştir.
Kaynaklar
- https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/5457-bells-palsy
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9562755/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9393551/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10619875/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15699730/
- https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-124-1_Part_1-199601010-00005
- https://academic.oup.com/cid/article/40/10/1545/310843
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33824691/
- https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/000348949510400713
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27095741/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12126018/
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ramsay-hunt-syndrome/symptoms-causes/syc-20351783
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2848459/
- R. Crisan, C. Garner: Effectiveness of EMG-initiated muscular stimulation in outpatients one year post-stroke Neurologie & Rehabilitation 6/2001, Hippocampus Verlag, ISSN 0947-2177, S. 228-232.
- Adams JA (1971): A closed-loop theory of motor learning. J. Motor Behav 3, 111-49
- The Mentamove Rehabilitation after Bilateral Facial Paralysis and Brachial Plexus Injury (Case Report): Z. Akgun1, M. Akgun2, C. Garner3. 1 Uludag University School of Health PhD, TURKEY, 2 State Hospital of Bursa Neurosurgery MD, TURKEY, 3 KWA Stift Rottal Clinic Neurology and Neurorehabilitation MD, GERMANY . Nurorehabilitation&Neural Repair, Vol: 20, Number 1, March 2006, p:190.