Malign hipertermi (MH), aşırı kas metabolizması ile belirginleşen bir durumdur. Bu, kalsiyumun sarkoplazmik retikuluma bilinmeyen bir şekilde tekrar girişinin engellenmesi nedeniyle ortaya çıkar. Çok faktörlü bir genetik yatkınlığa sahiptir. MH, pediatrik hastalarda yaklaşık her 15.000 uygulamada 1 ve yetişkinlerde ise her 40.000 uygulamada 1 insidansla anestezi sırasında meydana gelebilmektedir.
İlginç bir şekilde, etkilenen bireylerin yaklaşık %50’si daha önce MH semptomları yaşamadan anestezi almıştır. Halojenli inhalasyon ajanları ve süksinilkolin kullanımı, özellikle entübasyonu zorlaştıran masseter kas sertliği dahil ani kas sertliğine yol açabilen fulminan formunda, sıklıkla MH ile ilişkilidir. MH, hem ilk atak sırasında hem de nükslerde ameliyat sonrası da ortaya çıkabilir. MH için ölüm oranı %30 civarındadır. Ancak Malign hipertermi (MH) ciddi birkaç belirti ve semptom içerir. İşte bazı semptomlar:
- Bilinen en erken belirti, soluk sonu pCO2’deki artıştır.
- Taşikardi ve diğer aritmiler erken evrelerde ortaya çıkar. Durum ilerledikçe cerrahi yaralardan veya vücut deliklerinden kanamaya yol açan yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) gibi pıhtılaşma bozuklukları gelişebilmektedir.
- Arteriyel kan gazı analizinde görüldüğü gibi metabolik asidoz kötüleşir ve oksijen seviyesi düşer.
- Pulmoner ödem oluşabilmektedir ve vücut ısısı önemli ölçüde artar. Böylece her 5 dakikada bir 1°C oranında 44°C’ye (113°F) kadar yüksek sıcaklıklara ulaşabilmektedir.
- Bu, genel anestezi altında tipik olarak hipotermik hale gelen normal hastaların aksinedir. Ekstremite kas sertliği yaygın fakat geç bir bulgudur ve kreatin fosfokinaz (CPK) ve miyoglobin düzeylerinin yükselmesiyle sonuçlanan rabdomiyoliz meydana gelebilmektedir. Son aşamalarda hipotansiyon, bradikardi ve kalp durması meydana gelebilir.
Malign hipertermi (MH) tedavi
MH’yi tedavi etmek için tetikleyici ajanları ortadan kaldırmak çok önemlidir. Bu, operasyonun durdurulmasını, inhalasyon anestezisinin kesilmesini ve anestezi makinesindeki tüpün değiştirilmesini içerir.
Dantrolen sodyum (Dantrium®) kullanılan birincil ilaçtır ve 2.5 mg/kg dozunda intravenöz olarak uygulanır. Semptomlar azalana kadar infüzyona devam edilmelidir ve gerekirse toplam doz 10 mg/kg’a kadar artırılabilir.
%100 oksijen ile hiperventilasyon yapılır, intravenöz, yara, rektal veya nazogastrik yollar olmak üzere çeşitli yollardan yüzeyde ve vücut boşluklarında soğutma önlemleri uygulanır.
Asidoz tedavisi için bikarbonat 1-2 mEq/kg dozunda verilmelidir. İntravenöz insülin ve glikoz, bir enerji substratı olarak hareket eden glikoz ile daha düşük potasyum seviyelerine verilmektedir.
Prokainamid, aritmileri yönetmek için kullanılır ve diürez, hacim yükleme ve ozmotik diüretikler yoluyla indüklenir.
Malign hipertermi (MH) nasıl önlenir?
Maling hipertermi (MH)’nin önlenmesi, risk altındaki hastaların belirlenmesini içerir. En güvenilir tanı testi, kafein veya halotan’a anormal kontraktür tepkilerini belirleyebilen, uzmanlaşmış bölgesel merkezlerde yürütülen 4 cm’lik canlı bir kas biyopsisidir.
Ailesinde MH öyküsü olan veya ağır kas yapısı, Duchenne tipi kas distrofisi veya skolyoz gibi belirli özelliklere sahip hastalar da risk altında kabul edilmektedir.
Süksinilkolin’e yanıt olarak masseter kas spazmı sergileyen hastaların potansiyel olarak MH’ye duyarlı olduğu düşünülmelidir. Risk altındaki hastalarda süksinilkolin kullanılmamalı ve kas felci gerekliyse non-depolarizan nöromüsküler blokerler tercih edilmelidir. Narkotikler, barbitüratlar, benzodiazepinler, droperidol ve nitröz oksit dahil olmak üzere halojenlenmemiş anestezikler güvenle uygulanabilmektedir. Profilaktik oral dantrolen 4-8 mg/kg/gün dozunda 1-2 gün süreyle verilmelidir. Takiben son dozu anesteziden 2 saat önce verilmelidir, genellikle MH’nin önlenmesinde etkilidir.
Referanslar
Mark S. Greenberg, M.D.: Handbook of Neurosurgery Yedinci baskı (Güney Florida Üniversitesi Nöroşirürji Bölümü Yardımcı Doçent)
Tampa, Florida 2010 Greenberg Graphics, Inc. Thieme Medical Publishers Thmpa, Florida New York, New York Sayfa 4-5.
Malign Hipotermi (MH) için 7 Uyarı
- Genetik Yatkınlık: Malign hiperterminin çok faktörlü bir genetik yatkınlığı vardır. Ailesinde MH öyküsü olanlar risk altındadır. Özellikle ağır kas yapısı, Duchenne tipi kas distrofisi, skolyoz gibi ilgili özellikleri sergileyenler dikkatle incelenmelidir. Hastanın genetik geçmişi ve aile öyküsünün bilinmesi önemlidir.
- Anestezi Öyküsü: MH, semptom yaşamadan anestezi almış hastalarda bile ortaya çıkar. Vakaların yaklaşık %50’sinde daha önce MH öyküsü olmayan hastalarda görülmetkedir. Bu nedenle, anestezi uygulanan tüm hastalarda MH olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.
- Tetikleyiciler: MH sıklıkla halojenli inhalasyon ajanlarının uygulanması, süksinilkolin kullanımı ile ilişkilendirilmektedir. Tetikleyici ajanlar, kas sertliğiyle birlikte semptomların hızlı şekilde başlamasına etkendir. Özellikle MH riski taşıyanlarda bu ajanları kullanırken dikkatli olunmalıdır.
- Erken Belirtiler: MH’nin en erken belirtilerinden biri, gelgit sonu pCO2’deki artıştır. Anestezi sırasında end-tidal pCO2’nin izlenmesi, MH’nin erken aşamada saptanmasına yardımcı olur. Bu işaretin tespiti, uygun tedaviyi başlatmak için çok önemlidir.
- Metabolik ve Hemodinamik Değişiklikler: MH ilerledikçe metabolik asidoz, azalan oksijen seviyeleri ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) gibi pıhtılaşma bozukluklarına neden olabilmektedir. Diğer belirtiler arasında pulmoner ödem, yüksek vücut ısısı, uzuv kas sertliği ve rabdomiyoliz bulunmaktadır. Anestezi sırasında bu değişikliklerin izlenmesi erken teşhis ve müdahale için önemlidir.
- Son Semptomlar: Ağır vakalarda MH hipotansiyon, bradikardi ve kalp durmasına yol açabilmektedir. Bu terminal semptomlar, acil ve yoğun tedavi gerektiren kritik duruma işaret eder. Bu belirtilerin erken tanınması potansiyel olarak hasta sonuçlarını iyileştirebilmektedir.
- Tedavi ve Önleme: MH’nin hızlı tedavisi, tetikleyici ajanların ortadan kaldırılmasını, dantrolen sodyum verilmesini, %100 oksijen ile hiperventilasyon sağlanmasını, soğutma önlemlerinin uygulanmasını, asidozu düzeltmeyi ve ilişkili komplikasyonları yönetmeyi içermektedir. Önleyici tedbirler, genetik testler ve kas biyopsisi yoluyla risk gruplarının belirlenmesini, duyarlı bireylerde tetikleyici ajanlardan kaçınılmasını ve yüksek riskli vakalarda profilaktik dantrolen kullanımının düşünülmesini içerir.
Anestezistlerin bunun farkında olmaları veya MH için yüksek şüphe endeksini sürdürmeleri çok önemlidir. Çünkü erken teşhis ve uygun yönetim ciddi komplikasyonları önlemede ve ölüm oranlarını azalmaktadır.