Herpes Simplexe Bağlı Fasial ParaliziHerpes Simplexe Bağlı Fasial Paralizide Mentamove Tedavisi

Yüz felci tedavisinde Mentamove, sinir ile kas arasındaki bağlantıyı yeniden kurmaya odaklanan bir rehabilitasyon yöntemidir. Bu teknik, yüz kaslarının tekrar işlev kazanmasına yardımcı olmak için beynin motor alanını uyarır ve hareketleri yeniden öğrenme sürecini hızlandırır. Mentamove, yüz felci geçiren hastalarda kasların kontrollü hareketini destekleyerek iyileşmeyi amaçlar.

20 yıl öncesine kadar Bell Palsi (19. yüzyılda tanımlayan İskoç bir cerrah olan Sir Charles Bell’den alır.[1]) “İdiopatik Fasiyal Paralizi” olarak isimlendirilmekteydi.[2] Fakat son 20 yıl içinde tanımlanan bazı vakalar nedeniyle ve laboratuvar testleri ile artık idiopatik yerine viral nedenlerle meydana gelen fasiyal paralizi olarak tanımlanmaktadır. [2] 

Klinik olarak dudak kenarında uçuk sonrası (etken Herpes Virüs Tip 1 = HVS-1) oluşan yüz felçlerine Herpes Simpleks’in oluşturduğu yüz felci denmeye başlamışken [3], yüzde, kulak kepçesine, dış kulak yolunda veya fasiyal sinir boyunca veziküllerle ortaya çıkan ve fasiyal nevraljilere neden olan olgularda (klinik olarak Zona Zoster) Herpes Virüs Tip 2 izole edilmiş ve bu virüsle Ramsey Hunt Sendromu bile oluştuğu teyit edilmiştir. [7]

Hatta Covid 19 Pandemi döneminde kendini yüz felci ile gösteren klinik tablo ortaya konmuş ve nedenin Covid 19 virüsüne bağlı olduğu kabul edilmiştir. [8]

Hepres Simplex Tip 1 e Bağlı Yüz Felci Nasıl Tanımlanmaktadır?

Ani başlangıçlı idiyopatik periferik yüz felci olarak tanımlanan Bell paralizisi, tüm yüz felci vakalarının > %50’sini oluşturur. [2] Bu vakalarda HVS-1 in oluşturduğu yüz felci denebilmesi için yüz bölgesinde bir uçuk geliştiğinin hastanın hikayesinde saptanması tanı koymada yeterli gibi görülmektedir. Ancak bunu doğrulamak için tükrük salgısından virüsün izol edilmesi yanında, yüz kaslarından, endonöral sıvıdan virüsün izole edilmesine kadar değişik yöntemler vardır. PCR Test teknolojisinin gelişmesi ile tükrük saldısından PCR testi yapılarak kolayca HVS-1 e spesifik antijen tespit edilmesi mümkündür. [4, 6]

HVS-1 fasiyal sinirde ne gibi değişimler yapmaktadır?

Laboratuvar ortamında farelerle yapılan deneylerde HVS-1 ile enfekte edilen denekler incelenmiştir. Fasiyal sinir biyopsisi ve genikülat ganglion incelemeleri yapılmıştır. Histopatolojik olarak, etkilenen fasiyal sinir ve çekirdeklerde şiddetli sinir şişmesi görülmüştür. İnflamatuar hücre infiltrasyonu ve vakuoler dejenerasyon tespit edilmiştir. Ayrıca sinirin akson demetlerinde farklı derecelerde miyelin kayıpları gözlenmiştir. Virüsün, miyelin sentezini bozduğu veya tahribatına yol açtığı belirlenmiştir. Bu durumun inflamatuvar süreçlerle birlikte ilerlediği ortaya konulmuştur. [9, 10, 11]

HVS-1’in genikülat ganglionda uzun süre latent olarak kaldığı bilinmektedir. Ancak, HVS-1’in tekrarlayan yüz felçlerinden sorumlu olup olmadığı konusunda kesin kanıtlar yoktur. Yüz felci (Bell felci) ve Ramsey Hunt sendromunda felç başlangıcı anidir. Ancak, belirtiler genellikle ilk günlerde kötüleşip şiddetlenebilmektedir. Bell felcinin belirtileri, tipik olarak birkaç gün içinde zirveye ulaşır. Ancak, bu belirtiler bazen 2 hafta kadar sürebilmektedir. 

Zona Zoster veya Herpes Virüs 2 Nasıl Yüz Felci Yapar?

Zona virüsü Herpes Simpleks Virüsünün ikinci formudur. Bu virüs HSV-1 e göre daha virulansı yüksek ve hastalık yapıcı etkisi daha güçlüdür. Zona virüsü genellikle yalnızca fasiyal siniri etkilemez. Aksine, periferik sinirlerin yayıldığı her alanda hastalığa yol açabilmektedir. Sinir hasarı yaratarak, etkilenen sinir boyunca veya dermatom alanında ciltte veziküller oluşturmaktadır. Ayrıca sulantılı kabarcıklar ve lezyonların olduğu bölgelerde şiddetli nevraljik ağrılar meydana getirmektedir. Bu nedenle, Zona’ya yakalanan kişilerde temel sorun genellikle ağrıdır. Bu ağrılı durumların tedavisi ise oldukça zorludur. Yüze ait fasial sinir boyunca da Zona görülebilir. Bu tablo kendini kulak kepçesi, dış kulak yolu, preaurikular bölgede veziküller ile kendini belli edebilir. Bu veziküllerin alanında ve yüzde şiddetli nevralji tipi ağrılar meydana gelir. [12]

Daha ileri aşamalarda Zona Zoster, genikülat ganglionu da etkileyebilmektedir. Bu durumda yüz felci belirtilerine ek olarak nevralji ortaya çıkar. Nevralji tablosunda, belirgin veya şiddetli ağrı karakteristiktir. [12]

Ramsey Hunt sendromu belirtileri 3 hafta içinde zirve yapacaktır. Felç yavaş gelişirse, felcin diğer nedenlerine yönelik testler yapılmalıdır. [12] 

Yüz felcini daha iyi anlamak için Şekil 1’i inceleyebilirsiniz.

Şekil 1: Fasiyal Sinir (7. Sinir, Facial Nerve) Yüz Sinirinin Anatomik Bölümleri

Olguların psikolojik durumları açısından yüz felci, özellikle uzun süre devam ettiği durumlarda veya kalıntıların önemli olduğu durumlarda yıkıcı olabilir. Arkadaşlar, aile ve doktorlar genellikle hastanın benlik algısının ve benlik saygısının ne kadar derinden etkilendiğine dair gerçek bir fikre sahip değildir. [3]

Bell Palsy olan hastalarda gerçekten HPV-1 DNA varlığını tükrük veya gözyaşında tespit etmek için “in situ hibridizasyon ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)” gibi modern moleküler yöntemler veya genikulat gangliyonlarda HSV DNA’yı kolaylıkla saptayabilir. [3, 4, 6]

Yüz felci ile ilişkili birçok fiziksel semptom vardır, ancak etkileri bireyler arasında farklılık gösterecektir. Sinir hasarının derecesine ve hasarın yerine göre değişebilirler. [1]

Yüz Felcinin Belirtileri Nelerdir?

Genel Belirtiler

  • Kas zayıflığı veya felç: Mimik kaslarında, göz kapağı kasında, yanak kasında, üst dudak ve dudak kenarı kasında felç. 
  • Alın kırışıklıkları kaybolur: Kaşlarımızı kaldırdığımızda alnımızda çıkan çizgilerin silinmesi. 
  • Genel sarkık görünüm: Felç olan tarafta yanağın sarkması.
  • Burun akıntısı: Göz yağının kontrolsüz salınımı nedeniyle burun akıntısı
  • Konuşma zorluğu: Yanak ve dudaklar düzgün kontrol edilemediğinden konuşmada zorluk.
  • Yeme ve içmede zorluk: Ağız ve yanak kontrolü bozulduğu için felçli taraf ile kontrol etme zorluğu
  • Sese duyarlılık (hiperakuzi): İşitme siniri yakınında seyreden fasial sinir 8. siniri de etkilerse görülür. 
  • Aşırı veya azaltılmış tükürük: Tükrük salgısı kontrol bozukluğu
  • Yüzün şişmesi: Yüzde kontraksiyon olmadığıiçin şişlik olarak görülür.
  • Azaltılmış veya bozulmuş tat: Dilin ⅓ ön bölümü ile tat alma bozukluğu
  • Kulakta veya yakınında ağrı: Herpes zorster de çok şiddetli, HSV 1 de de ilk 1-2 gün.
  • Salya akması: Dudak kontrolü zayıflığı

Gözle İlgili Belirtiler

  • Göz kapatma zor veya imkansız: Göz kapağı aık kalır.
  • Gözyaşı eksikliği (Göz Kuruluğu): Göz yaşı imalatı fasial sinir kontrolündedir.
  • Aşırı yırtılma: Göz kuruluğuna bağlı
  • Kaş sarkması: Felçli taraf kaş aşağı düşer
  • Gözyaşları korneayı kaplamaz: Göz yaşı normal akış yolunu kaybeder. Korneayı yıkayamaz.
  • Alt göz kapağı sarkması: Ektropion, beraberinde kızarık göz
  • Işığa duyarlılık: Işık rahatsız eder, çünkü kapatma refleksi çalışmaz

Kalıntı Etkiler

  • Göz daha küçük görünür
  • Göz kırpma eksik veya seyrek kalıyor
  • Korneada yırtılma anormallikleri
  • Asimetrik gülümseme
  • Ağız yukarı ve dışa doğru çekilir
  • Sinüs sorunları: Sinüsler boşalamaz
  • Fiziksel efor sırasında burun çalışır
  • Paralitik hemifasiyal spazm sonrası: Geç dönem hemifasial spazm.
  • Hipertonik kaslar: Sağlam tarafta
  • Birlikte kasılan kaslar: Krokodil (Timsah) Sendromu
  • Sinkinezi (Sinkinezi ‘istemsiz hareket’ demektir) oral/oküler iyi bilinir, ancak herhangi bir kas grubunu etkileyebilir)
  • Yemek yerken veya fiziksel efor sırasında terleme
  • Yorgun iken veya küçük bir hastalık sırasında kaslar daha gevşek hale gelir
  • Kaslar soğuğa maruz kaldığında, yorgunken veya hastalık sırasında sertleşir

Ramsey Hunt Sendromu ve Ek Belirtiler

  • İşitme kaybı
  • Şiddetli acı: Nevralji
  • Uzun süreli ağrı: Nevraljik
  • Baş dönmesi: Vertigo
  • Kulakta veya diğer alanlarda kabarcıklar
  • Mide bulantısı

Felce neden olan hasar 7. sinire özgü olsa da diğer sinirler geçici olarak tahriş olur. Örneğin, CN-V tahriş olduğunda geçici yüz uyuşması veya ağrı ortaya çıkar. [13]

İyileşme hastalar arasında tutarlı değildir. Bazı insanlar için göz kırpma yeteneği geri gelmeden önce ağız hareket eder; diğerlerinde önce göz kapakları ve son olarak ağız olacaktır. 

Her zaman olmasa da seğirme hareketten önce gelir. Uyanmaya başlayan bölgelerde lokal ağrılar oluşabilmektedir. 

Tat duyusu, duyum geri döndüğünde tuhaf olabilmektedir veya tat duyusu, değişikliğin herhangi bir farkındalığı olmadan geri döner. İyileşme kademeli, hızlı veya ara sıra platolara çarpabilmektedir. [13]

Kalıntı Etkiler

Kalıntılar, bir veya birkaç faktörün birleşiminden kaynaklanabilmektedir. İlk travmanın büyüklüğüne bağlı olarak iyileşme hızı değişmektedir. Küçük hasarlar hızlı veya tam iyileşme sağlarken, büyük hasarlar daha fazla faktörün etkisiyle iyileşmeyi zorlaştırabilmektedir. Uzun iyileşme süreçlerinde, diğer kraniyal sinirler 7. sinirin yerini almaya çalışabilmektedir. Böylece 7. sinir, yanlış yollar izleyerek yenilenip, çapraz kablolama ve synkinesis’e yol açar. Felç sonrası yüz kasları hipertonik hale gelir. Bu da şaşı göz, ağzın yukarı çekilmesi ve sınırlı hareket açıklığına yol açar. Fizik tedavi, ilk felçten yıllar sonra tedaviye başlanmış olsa bile, asimetrik görünümü en aza iner ve hareketlilik artmaktadır. [13]

Beyin Etkili Çalışma (Mental Training= Mental Çalışma, Ideomotorik Çalışma) (Mentamove®), beyin lezyonlarından sonra rehabilitasyon için kullanılan bir nörolojik rehabilitasyon yöntemidir. Kaslardaki motorik aktiviteler zihinsel olarak yapılabiliyorsa, gerçek hareket beyne geribildirim gönderir. EMG sinyalleriyle tetiklenen ve elektrostimulasyonla başlatılan kas kasılması, felçli hastalar için etkili bir tedavi yöntemidir. Bu yöntem, orta frekanslı sinüs akımı ve biofeedback sürecinin birleşimidir. (14,15). (Şekil 2)

Biz daha önce bu alanda yaptığımız çalışmalardan elde ettiğimiz sonuçları Hong Kong’da 4 WCNR 2006’da “İki Taraflı Travmatik Fasiyal Sinir Lezyonlarının Mentamove® ile Tedavi” edildiği bir olguyu sunduk. (16)

Görüşümüz Geri Bildirim Teorisinden gelmektedir. Yöntem gerçekten işe yarıyorsa, iyileşme için merkezi sinir sistemi gibi biyolojik ortamlarda olumlu etki vermektedir. (Şekil 2)

Periferik sinir sistemi, efferent ve afferent yollarla farklı sinirlerle iletişim kurar. Böylece Fasiyal sinirin motor lifleri, beyin sapındaki yüz çekirdeklerinden gelir. Bilateral olarak temporal lob tarafından kontrol edilmektedir. Bununla birlikte duyusal yollar ise trigeminal sinir ve beyin sapı ile birlikte çalışır. (8)

Mentamove® tedavi teorisi, hasar görmüş motor fasiyal sinir lifleri ve sağlıklı trigeminal sinir liflerine dayanır. Bu nedenle, Bell Palsy vakasında Mentamove® tedavisinin etkili olacağı düşünülmektedir. Terapinin başlangıç protokolü sunulmuş ve diğer uygulayıcılarla olumlu bulgular paylaşılacaktır.

Şekil 2: EMG Güdümlü – Geri Bildirim (biyofeedback) kombine edilmiş metodu açıklayan şema. Paretik denekler için gerçek zamanlı bir çalışma sistemidir.

Yüz Felci Tedavisinde Mentamove: Olgu Sunumu

30y K

  • Şikayeti: Sağ yüz yarısında kayma
  • Hikayesi: 43 gün önce sağ yüz yarısını hareket ettiremediğini fark etmiş. Sonrasında Nöroloji ve FTR polikliniğine gitmiş tedavi önerilmiştir. Elektrostimulasyon uygulamalarına gidiyormuş, ancak iyileşme olmadığı gerekçesi ile merkezimize müracaat etmiş.
  • Nörolojik Muayene Bulguları: Genel durum iyi, bilinç açık. Oriyente koopere, pupiller izokorik, DIR +/+, IIR +/+, Göz hareketleri normal, sağ göz kapağı tam kapanmıyor. Sağ yüz yarısında periferik tipte fasial paralizi mevcut. Alt kranial sinir tutulum bulgusu yok. Motor defisit yok, patolojik refleks yok.
  • Radyoloji: Kranial MR Normal
Yüz Felci Tedavisinde Mentamove
Yüz Felci Tedavisinde Mentamove

Yüz Felci Tedavisinde Mentamove: Klinik Takip

Daha önceki rehabilitasyonlarda Mentamove ile elde ettiğimiz tecrübeler dikkate alınmıştır. Buna göre sağ yüz yarısına “mental training” programı uygulanmıştır. [16]

Yüz Felci Tedavisinde Mentamove
Yüz Felci Tedavisinde Mentamove

Yüz Felci Tedavisinde Mentamove ile Tedaviden Sonra

Yapılan Mentamove uygulamalarından sonra hastanın yüz ve göz hareketlerini kalıcı olarak yeniden kazandığı görülmektedir.

Yüz Felci Tedavisinde Mentamove
Yüz Felci Tedavisinde Mentamove

Sonuç

Olgunun klinik seyrinde sağ fasial uygulamaları 38 seans sonunda istenen düzeyde optimal tedavi sonucu vermiştir.

Kaynaklar

  1. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/5457-bells-palsy 
  2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9562755/
  3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9393551/ 
  4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10619875/
  5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15699730/  
  6. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-124-1_Part_1-199601010-00005
  7. https://academic.oup.com/cid/article/40/10/1545/310843
  8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33824691/
  9. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/000348949510400713
  10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27095741/ 
  11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12126018/ 
  12. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ramsay-hunt-syndrome/symptoms-causes/syc-20351783
  13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2848459/ 
  14. R. Crisan, C. Garner: Effectiveness of EMG-initiated muscular stimulation in outpatients one year post-stroke Neurologie & Rehabilitation 6/2001, Hippocampus Verlag, ISSN 0947-2177, S. 228-232.
  15. Adams JA (1971): A closed-loop theory of motor learning. J. Motor Behav 3, 111-49
  16. The Mentamove Rehabilitation after Bilateral Facial Paralysis and Brachial Plexus Injury (Case Report): Z. Akgun1, M. Akgun2, C. Garner3. 1 Uludag University School of Health PhD, TURKEY, 2 State Hospital of Bursa Neurosurgery MD, TURKEY, 3 KWA Stift Rottal Clinic Neurology and Neurorehabilitation MD, GERMANY . Nurorehabilitation&Neural Repair, Vol: 20, Number 1, March 2006, p:190.