Spinal Musküler Atrofi (SMA)

Spinal Musküler Atrofi (SMA), beyinden omurilikteki sinir hücrelerinin yok olması sonucu ortaya çıkan ve küçük kas gruplarını etkileyen bir hastalıktır. SMA, Motor Nöron Hastalığı (MNH)‘nın alt tülerinden biridir. Tipik olarak bebeklik veya çocukluk döneminde başlar. Hayatın erken aşamalarında şiddetli kas güçsüzlüğüne neden olabilmektedir. SMA, tipik olarak 4 farklı tipe ayrılmaktadır:

• SMA tip 1: Bebeklik döneminde ortaya çıkar ve hayatın ilk yıllarında hayatı tehlikeye atabilmektedir.
• SMA tip 2: Çocukluk döneminde ortaya çıkar ve yürüme yeteneğini etkiler.
• SMA tip 3: Ergenlik döneminde ortaya çıkar ve hayat kalitesini olumsuz yönde etkiler.
• SMA tip 4: Yetişkinlerde ortaya çıkar ve belirgin belirtiler göstermez. Ancak fiziksel aktivite veya günlük işlerde zorlukların meydana gelmesine neden olabilmektedir.

Spinal Musküler Atrofi (SMA), genetik bir hastalıktır. Tüm SMA türleri, Spinomuskuler afeksin geninin (SMN1) bozulması sonucu ortaya çıkar. Tanı ve tedavi gerektiğinde SMA için birçok seçenek bulunmaktadır. Ancak henüz tam bir tedavisi yoktur. Hastalığın progresyonu durdurulamaz. Ancak tedavi seçenekleri, hastalığın belirtilerini hafifletmek ve hayat kalitesini artırmak için kullanılabilmektedir.

Spinal Musküler Atrofi (SMA) hastalığının etiyolojik faktörleri nelerdir?

SMA hastalığının etiyolojik faktörleri arasında şunlar bulunur:

Genetik faktörler: SMA, SMN1 geninin mutasyonlarından kaynaklanan bir genetik hastalıktır. SMN1 geni, motor nöronların sağlıklı çalışması için gerekli bir proteini kodlar.

SMN1 (Spinal Muscular Atrophy Type 1) geni, spinal muskuler atrofi (SMA) hastalığının etiyolojik faktörü olan bir gendir. Bu gen, kromozom 5q13 üzerinde bulunmaktadır. İnsan vücudunda motor nöronlarının gelişmesi ve fonksiyonlarını düzenleyen önemli bir proteini, survival motor neuron (SMN) proteini üretmektedir.

SMN1 genindeki mutasyonlar, SMN proteini üretimi azalmasına ve sonuç olarak motor nöronlarının bozulmasına neden olabilmektedir. Bu da Spinal Musküler Atrofiler (SMA) hastalığına neden olur. Aynı zamanda, SMN1 geninin yerini alan SMN2 geni, daha az etkilidir. Çünkü genellikle daha az SMN proteini üretir.

Survival Motor Neuron (SMN) proteininin nöron üzerinde ne gibi faydası vardır?

SMN proteini, motor nöronların hayatta kalmasını ve fonksiyonlarının düzgün çalışmasını sağlamak için gerekli olan proteindir. Protein nöronlar arasındaki sinapsların oluşumunu ve güncellenmesini, nöronların çalışması için gerekli olan nöromitokianaliz aktivitelerinin düzenlenmesini ve nöronların hastalıklara ve hasarlara karşı direncini artırmasını destekler. SMN proteini eksikliği, motor nöronların çalışmasını bozan ve hastalık belirtilerine yol açan bir faktördür.

Survival Motor Neuron (SMN) proteini sadece vücutta mı üretilir, yoksa dışarıdan sentezi mümkün mü?

Survival motor neuron (SMN) proteini sadece vücutta üretilmektedir. Vücutta bulunan hücrelerin belirli bir gen tarafından kodlanması sonucu oluşmaktadır. Şu anda, dışarıdan sentezi mümkün değildir. Ancak, gelecekteki araştırmalar bu durumun değişebileceğini göstermiş olabilecektir.

SMN1 Proteini yapısını destekleyen en önemli amino asitler nelerdir?

SMN1 proteininin yapısını destekleyen en önemli amino asitler belirlenmiş değildir. Ancak, SMN1 proteini, Spinal Musküler Atrofi (SMA) hastalığında bir eksiklik oluşması sonucu motor nöronların fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilmektedir.

İzolat olarak başka canlılardan SMN1 proteini elde etmek mümkün müdür?

SMN1 proteini sadece insanların kendi vücutlarında üretilmektedir. Başka bir canlıdan izolat olarak elde etmek mümkün değildir.

DNA Rekombinant Teknolojisi ile SMN1 Proteinini üretme konusunda çalışmalar var mıdır?

SMN1 proteini DNA rekombinant teknolojisi ile üretme konusunda çalışmalar mevcuttur. Bunlar arasında bakteriler, yeşil algler ve hücresel kültür sistemleri gibi farklı canlı sistemlerinde üretilen SMN1 proteini bulunmaktadır. Bunlar, motor nöron hastalıklarının tedavisinde potansiyel olarak kullanılabilecek SMN1 proteini sentezini arttırmayı amaçlamaktadır. Ancak, bu çalışmalar henüz klinik aşamada değildir ve daha fazla araştırma gerekmektedir.

DNA Rekombinant Teknolojisi Nedir?

DNA rekombinant teknolojisi, bir DNA molekülünün üç boyutlu yapısının değiştirilmesine olanak tanıyan bir biyoteknolojik yöntemdir. Bu teknik, DNA’nın hedeflenen bölgesinden kesilmesini, istenilen bölgenin eklenmesini ve DNA’nın yeniden birleştirilmesini içerir. 

Böylece, DNA’nın özellikleri değiştirilmiş olur ve örneğin, yeni bir gen eklenerek bir proteinin üretimi artırılabilmektedir. Vücutta bulunan bir genin düzgün çalışmasının engellenmesi sonucu oluşan hastalıklar tedavi edilebilmektedir.

SMA Tip 1 hastaları için bugün kullanılan gen tedavisi iddiaları ne derecede doğrudur?

SMA tip 1 hastaları için kullanılan gen tedavisi konusunda halen yeterli klinik kanıt bulunmamaktadır. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmalar gen tedavisinin umut verici potansiyele sahip olduğunu göstermektedir. Özellikle bu tedavinin, gelecekte SMA tip 1 hastalarına fayda sağlayabileceği düşünülmektedir.

Buna rağmen, gen tedavisi şimdilik hastalığı tamamen iyileştirme veya tamamen tedavi etme yeteneğinde değildir. Bu nedenle, SMA tedavisinde hâlen yaşam kalitesini artırmayı amaçlayan diğer tedavi yöntemleri kullanılmaktadır.

Sonuç olarak, gen tedavisi halen deneysel aşamada olup daha fazla araştırma gerektirmektedir. SMA, doğumda mevcut olan bir hastalıktır ve genetik faktörlere dayanır.

Spinal Musküler Atrofi (SMA) hastalığının oluşumunda sözü edilen konjenital faktörler nelerdir?

SMA (Survival Motor Neuron Protein Eksikliği Hastalığı), konjenital faktörlerle ilişkili bir hastalıktır. Özellikle SMN1 ve SMN2 genlerinin işlev görmemesi bu hastalığın oluşumuna katkı sağlar.

Bu genlerin düzensiz çalışması, SMN protein üretiminde yetersizliğe yol açmaktadır. Sonuç olarak, SMA hastalarında nöral aksonların işlevleri olumsuz etkilenip ve bozulabilmektedir. Ayrıca, SMA genetik bir yatkınlık gösterir ve kalıtsal yolla nesilden nesle aktarılabilmektedir.

Genetik ve Konjenital Faktörler

SMA (Spinal Musküler Atrofi), SMN protein eksikliğiyle ortaya çıkan, genetik faktörlere bağlı bir hastalıktır. SMA hastalığı, SMN1 geninde bulunan mutasyonlar nedeniyle oluşmaktadır. Bu mutasyonlar bebeklerin doğdukları anda mevcut olduğundan, hastalık konjenital bir faktördür.

SMA hastalığı genetik ve konjenital olarak oluşabilmektedir. Genetik faktörler, hastalık oluşmasına neden olan gen mutasyonlarını veya eksikliklerini ifade eder. Konjenital faktörler ise, embriyo gelişimi sırasında veya doğum sırasında meydana gelen sorunları ifade eder. Özet olarak, genetik faktörler hastalığın genetik nedenlerini ifade ederken, konjenital faktörler hastalığın doğum sırasında meydana gelen nedenlerini ifade eder.

Embriyonal gelişim sırasında nöronlarda yeterli embriyolojik gelişme olmaması SMA için söylenebilir mi?

Embriyonal dönemde yeterli motor nöronların oluşmaması veya bu nöronların yeterince gelişmemesi SMA hastalığına neden olabilmektedir. SMA, survival motor neuron (SMN) proteini eksikliği sonucu oluşan bir hastalıktır ve bu proteini üreten SMN1 geni genetik olarak bozulmuş olabilmektedir.

Yaşam tarzı faktörleri: SMA riskini artıran yaşam tarzı faktörleri şunları içerebilmektedir: sigara içme, aşırı alkol tüketimi, aşırı kilo alma ve diğer sağlık sorunları.

Spinal Musküler Atrofi (SMA) Hastalığının oluşmasında yaşam tarzı faktörlerinin ne gibi etkisi olur?

Yaşam tarzı faktörlerinin SMA hastalığının oluşmasına direk olarak etkileri yoktur. Ancak, sağlıklı bir yaşam tarzı genel olarak genetik olarak yatkın olan kişilerin sağlık durumlarını olumlu yönde etkiler ve hastalık semptomlarının yavaşlamasına yardımcı olabilmektedir.

Etiyolojik faktörler, hastalığın tipine ve şiddetine göre değişir ve hastalığın gelişimini etkileyebilmektedir.

SMA tip 1 Bebeklerin Klinik Özellikleri Nelerdir?

SMA tip 1, severe infantile spinal muscular atrophy (SMA tip 1), bebeklerde en şiddetli ve ileri evre SMA formudur. Bu tip SMA bebekleri şunlarla karakterizedir:

• Doğuştan başlamak üzere kas güçsüzlüğü ve zayıflama: Bebekler hareket etme ve pozisyon değiştirme becerilerini kaybedebilirler.
• Respiratuvar problemler: Bebekler nefes alma ve boğulma problemleri yaşayabilirler.
• Kısalık veya omuzların düşmesi: Bebekler vücutlarının kısalığı veya omuzlarının düşmesi nedeniyle fiziksel olarak deforme olabilirler.
• Beslenme zorlukları: Bebekler beslenme zorlukları yaşar ve sıvı veya gıdaları içmeleri güçleşebilmektedir.
• Gelişme geriliği: Bebekler fiziksel ve davranışsal gelişme geriliği gösterebilmektedir.

Bu semptomlar genellikle bebekliğin ilk yıllarında ortaya çıkar ve bebekler çoğunlukla 1-2 yaşına kadar yaşayamazlar.

SMA tip 2 Hastaların Klinik Özellikleri Nelerdir?

SMA tip 2 hastaların klinik özellikleri, tip 1 hastalığına göre daha az ağır olarak belirginleşir ve belirtiler, 2 ila 18 ay arasında ortaya çıkabilmektedir. Spinal Musküler Atrofi (SMA) tip 2 hastalarının klinik özellikleri şunlardır:

• Yürüme güçlüğü: Tip 2 hastaların yürüme ve ayağa kalkma becerileri zamanla kısıtlanabilmektedir.
• Oturma ezilmeleri: Tip 2 hastaların oturma pozisyonları zamanla bozularak ve ezilmeye başlayabilmektedir.
• Kollar ve bacaklarda kas güçsüzlüğü: Tip 2 hastaların kolları ve bacaklarındaki kaslar zamanla güçsüzleşebilmektedir.
• Nezle gibi enfeksiyonlardan daha sık etkilenme: Tip 2 hastalar, nezle gibi enfeksiyonlarla daha sık etkilenebilmektedir.
• Nefes darlığı: Tip 2 hastalar, nefes darlığı gibi konularla karşılaşabilmektedir.

Her hastalık tipi, tekil hastalar arasında büyük farklılıklar gösterir ve hastalığın seyrini etkileyebilmektedir. Bu nedenle, her hastanın klinik özellikleri, kişisel durumlarına göre farklılık göstermektedir.

SMA tip 3 Hastaların Klinik Özellikleri Nelerdir?

SMA tip 3 olarak adlandırılan klinik durum, daha geç ortaya çıkan ve daha hafif belirtiler gösteren bir formdur. Bu tip SMA hastaları, genellikle 2-17 yaş arasında belirtilerini gösterir. Tip 3 SMA hastalarının belirtileri şunlardır:

• Düzenli yürüme bozuklukları
• Dengesizlik ve düşme
• İnce motor becerilerdeki azalma
• Kas güçsüzlüğü
• Ufak adımlarla yürümede zorluk

Bu hastalar genellikle ağır bir şekilde etkilenmezler ve birçok insan normal yaşamlarına devam edebilmektedir. Ancak belirtiler zamanla kötüleşir ve bazı hastalar için yürüme zorlaşır veya yürüme kabiliyetini kaybedebilirler.

SMA tip 4 Hastaların Klinik Özellikleri Nelerdir?

SMA tip 4 hastaları, SMA’nin daha hafif formlarındandır. Bu tip hastalarda nörolojik semptomlar çok azdır ve genellikle hafif güçsüzlük veya kas inatçılığı görülmektedir. SMA tip 4 hastaların çoğu normal bir yaşam sürebilmekte ve aktif bir hayatını sürdürebilirler. Ancak, bazı durumlarda hastalar günlük aktivitelerde küçük zorluklar yaşar ve zamanla fiziksel kapasitelerinde bir azalma olabilmektedir.

SMA Hastalığı Progresif Seyirli midir?

SMA hastalığı genellikle progresif bir seyir gösterir. Hastalık tipine göre hastalık seyrinin hızı ve şiddeti değişebilmektedir. Ancak hastalığın ilerlemesi nedeniyle nöromuskuler fonksiyonlar giderek azalır ve sonunda bu fonksiyonların tamamen kaybına neden olabilmektedir.

SMA hastası olan bir ailenin ikinci çocuklarının veya doğacak çocukların SMA hastası olma olasılıkları nedir?

SMA hastası olan bir ailede, ikinci çocukların veya doğacak çocukların SMA hastası olma olasılığı, annenin ve babanın her ikisinin de SMA geninde yer alan mutasyonları taşıması durumunda yüksek olabilmektedir. Genellikle, SMA hastalığı ebeveynlerin her ikisi de SMN1 geninde bulunan bozukluklardan birini taşıdıklarında oluşur. Bu nedenle, hastalığın ebeveynlerinden birinin SMA hastası olması durumunda, diğer ebeveynin de hasta olma olasılığı vardır. Aile içinde geçiş olasılığı, hastalığın tipine ve ebeveynlerin mutasyonlarının tipine bağlıdır.

Akraba Evliliklerinin SMA lı Çocuk Sahibi Olma Olasılıkları Nedir?

Akraba evlilikleri, SMA hastalığının riskinin artmasına neden olabilmektedir. SMA, autosomal resesif geçişli bir hastalıktır. Bu nedenle iki SMA hastası geçersizliği bulunan ebeveynin çocuğu hastalık riski altında bulunabilmektedir. Bu tür evliliklerde, çocukların SMA hastası olma olasılığı yüzde 25’dir. Ebeveynlerin herhangi birinde SMA hastalığı bulunmayan durumlarda, çocuğun hastalık riski bulunmaz.

SMA Tipi Hastaların Prognozu ve Yaşam Süreleri Nedir?

Spinal Musküler Atrofi (SMA) tipi hastaların prognozu ve yaşam süreleri, SMA tipi ve hastalığın ilerleme hızına göre değişebilir. 

• SMA tip 1, genellikle bebekken başlar ve hayatın ilk yıllarında ölümle sonuçlanabilir. 
• SMA tip 2 hastaları, daha uzun yaşayabilir ve hastalık nedeniyle ciddi engel yaşamayabilir. 
• SMA tip 3 hastaları, çocukluk ya da ergenlik döneminde başlar ve yaşamları boyunca ağırlaşabilir, ancak hastalıklarının sürekli evreleri yoktur ve hastalar ömür boyu yaşayabilirler. 
• SMA tip 4 hastaları, normal yaşamlarını sürdürebilir ve hastalıkları belirgin değildir veya sadece geç yaşamda belirginleşebilir.

Hastalığının Teşhisinde Kullanılan Yöntemler Nelerdir?

SMA hastalığının teşhisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Fizik muayene: Doktor hastanın motor becerilerini, güçsüzlüğün derecesini ve diğer belirtilerini değerlendirir.
• Beyin ve spinal manyetik rezonans görüntüleme (MRI): Bu test, beynin ve spinal kordun görüntüsünü almak için kullanılan bir görüntüleme testidir. Hastalığın yapısını değerlendirmek için kullanılabilmektedir.
• Elektromiyografi (EMG): Bu test, sinir ve kaslar arasındaki elektrik aktivitesini ölçer. Hastalığın nöral etyolojisini araştırmak için kullanılabilmektedir.
• Genetik Testler: Bu testler, SMA hastalığına neden olan SMN1 geni taraması içerebilmektedir ve hastalığı teşhis etmek için kullanılabilmektedir.
• Laboratuvar Testleri: Bu testler, hastalığın etkisini göstermek için kullanılan serum kreatin fosfokinaz ve diğer enzimleri değerlendirebilmektedir.

Hastalığın Teşhisinde Kullanılan Genetik Analizler Nelerdir?

SMA hastalığının teşhisinde kullanılan genetik analiz yöntemleri şunlar olabilmektedir:

• DNA Mikroçip Analizi: Hastanın vücuttaki SMN1 ve SMN2 genlerinin varlığını ve kopya sayısını belirler.
• Kromozom Analizi: Bu yöntem, hastanın kromozomlarının numaralandırmasını ve yapısını belirler.
• PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu) Analizi: Bu yöntem, hastanın DNA’sındaki SMN genlerinin varlığını ve yapısını belirler.
• NGS (Next Generation Sequencing): Bu yöntem, hastanın genomik verilerini geniş ölçekte tarar. Hastalıkla ilişkili genlerin varlığını ve yapısını belirler.
• İmmunohistokimya Analizi: Bu yöntem, hastanın vücuttaki SMN proteini varlığını ve yoğunluğunu belirler.

Bunlar sık kullanılan genetik analiz yöntemleridir. Ancak her hastanın durumu farklı olduğundan en uygun yöntem için uzman görüşü alınmalıdır.

Özellikle SMA Tip1 İçin Bugün İçin Geçerli Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

SMA tip 1 için bugün geçerli tedavi yöntemleri, öncelikle simptomatik tedavilerdir. Bu tedaviler hastaların yaşam kalitesini ve yaşam süresini arttırmayı hedefler. Ayrıca semptomların kontrol altına alınmasını sağlar. Bunlar arasında:

• Fizik Tedavi: Bebeklerin bedensel aktivitelerini arttırmayı hedefler ve kasların güçlenmesine yardımcı olur.
• Respiratuvar Destek: Nefes almada zorluk çeken hastalar için respiratör cihazları ve diğer destek sistemleri verilmektedir.
• Beslenme ve Su Desteği: Hastalar beslenme ve su ihtiyacını karşılamak için enteral veya parenteral beslenme desteği gerekir.
• İlaç Tedavisi: SMN1 proteini yapımını artırmayı amaçlayan gen terapisi araştırmaları devam etmektedir. Ancak bugün için bu konuda onaylanmış tedavi yöntemi bulunmamaktadır.

Tedavilerin hastaların ihtiyaçlarına göre değişebileceği unutulmamalıdır. Hastaların genel sağlık durumları da dikkate alınarak yapılması gerekir.

SMA Tip 1 İçin FDA Onayı Almış İlaçlar

SMA tip 1 için FDA onayı almış bir ilaç bulunmaktadır. Nusinersen adı verilen bu ilaç, 2018 yılında FDA tarafından SMA tip 1 hastalarının tedavisi için onaylandı. Bu ilaç, SMN protein seviyesini arttırarak nöronların hayatta kalmasını ve işlevlerini düzgün şekilde yapmasını destekleyebilmektedir.

Nusinersen etki mekanizması

Nusinersen (marka adı: Spinraza), spinal müsküler atrofiyi (SMA) tedavi etmek için kullanılan bir ilaçtır. SMA’lı kişilerde eksik olan motor nöronun hayatta kalması (SMN) adı verilen bir proteinin vücuttaki seviyelerini artırarak çalışır. Nusinersen, bu proteinin seviyelerini artırarak, SMA’lı kişilerde kas fonksiyonunu iyileştirmeye ve hayatta kalma süresini uzatmaya yardımcı olur.

Nusinersen’in etki mekanizması, antisens oligonükleotit teknolojisine dayanmaktadır. İlaç, bir lomber ponksiyon kullanılarak doğrudan omuriliği çevreleyen sıvıya (beyin omurilik sıvısı) verilir. Nusinersen, SMN2 adı verilen bir yedek genden tam uzunlukta SMN proteini üretimini artırmaya yardımcı olur.

Nusinersen, bebeklerde, çocuklarda ve yetişkinlerde SMA tedavisi için ABD FDA ve Avrupa İlaç Ajansı gibi düzenleyici kurumlar tarafından onaylanmıştır.

Antisens oligonükleotit (ASO) teknolojisi

Antisens oligonükleotit (ASO) teknolojisi, özellikle belirli bir gen ifadesini değiştirmeye yönelik bir yöntemdir. Bu teknoloji, bilgiyi genden hücreye taşıyan haberci RNA’ya (mRNA) odaklanır. ASO, tamamlayıcı dizilere bağlanmak için tasarlanmış kısa, tek sarmallı bir DNA veya RNA molekülüdür.

Özellikle, ASO molekülü mRNA’ya bağlandığında, mRNA’nın bozulmasına yol açar ve protein üretimini azaltır. Aynı şekilde, ASO’lar mRNA üzerindeki belirli bölgelere doğrudan bağlanarak gen ifadesini bloke eder. Bu yaklaşım, genetik hastalıklarda mutasyona uğramış genin etkilerini azaltmayı amaçlar.

Bu bağlamda, mutasyona bağlı genetik hastalıklar ASO’larla doğrudan hedef alınabilmektedir. ASO teknolojisi, kişiselleştirilmiş tıp alanında önemli ve yeni bir gelişmedir.

Evrysdi (risdiplam) etki mekanizması

Evrysdi (risdiplam) oral solüsyonu, 2020’de iki yaş ve üzeri SMA hastaları için onaylandı. Bu ilaç, nadir ve ölümcül olabilen bir genetik hastalık olan spinal müsküler atrofiyi (SMA) hedefler.

Özellikle SMA, kas gücünü ve hareket yeteneğini önemli ölçüde etkileyen bir hastalıktır. Evrysdi, eksik olan SMN proteininin üretimini artırarak SMA tedavisinde etki gösterir. Bu protein eksikliği, SMA hastalarında kas güçsüzlüğü ve hareket kaybına neden olur.

Ayrıca, Evrysdi tüm vücuda dağıtılmak üzere tasarlanmıştır, özellikle merkezi sinir sistemine ulaşır. 2022 yılında, tedavi popülasyonu iki aylık bebekleri de içerecek şekilde genişletilmiştir. SMA’lı hastalarda oturma, ayakta durma ve yürüme gibi fonksiyonları iyileştirdiği gözlemlenmiştir.

31.01.2023

SMA Bilim Kurulu; SMA tarama sonuçları, tedavi süreçleri ve tedavideki gelişmeleri değerlendirmek üzere bugün bir araya geldi. Toplantı sonrası Sağlık Bakanı Fahrettin Koca tarafından yazılı bir açıklama yayımlandı.

Yapılan açıklamada yenidoğan ve taşıyıcılık tarama test sonuçları ve Spinraza, Risdiplam(Evrysdi), Zolgensma tedavilerine ait değerlendirmeler yapıldı.

Bu ilaçlar tedavilerde kullanılmaya başlanacak.

Kaynaklar

1. Yin-Hsiu Chien, Shu-Chuan Chiang, Wen-Chin Weng, Ni-Chung Lee, Ching-Jie Lin, Wu-Shiun Hsieh, Wang-Tso Lee, Yuh-Jyh Jong, Tsang-Ming Ko, Wuh-Liang Hwu, Presymptomatic Diagnosis of Spinal Muscular Atrophy Through Newborn Screening, The Journal of Pediatrics,Volume 190, 2017, Pages 124-129.e1,
2. D’Amico, A., Mercuri, E., Tiziano, F.D. et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet J Rare Dis 6, 71 (2011). https://doi.org/10.1186/1750-1172-6-71
3. David J Birnkrant, John F Pope, James E Martin, Anthony H Repucci, Robert M Eiben, Treatment of Type I Spinal Muscular Atrophy With Noninvasive Ventilation and Gastrostomy Feeding, Pediatric Neurology, Volume 18, Issue 5, 1998, Pages 407-410,
4. Müller-Felber, Wolfgang et al. ‘Infants Diagnosed with Spinal Muscular Atrophy and 4 SMN2 Copies through Newborn Screening – Opportunity or Burden?’ 1 Jan. 2020 : 109 – 117.
5. Elizabeth A. Kichula MD, PhD, Crystal M. Proud MD, Michelle A. Farrar PhD, MBBS, Jennifer M. Kwon MD, Kayoko Saito MD, PhD, Isabelle Desguerre MD, PhD, Hugh J. McMillan MD, MSc Expert recommendations and clinical considerations in the use of onasemnogene abeparvovec gene therapy for spinal muscular atrophy First published: Muscle&Nerve 30 June 2021
6. Han C. Phan, Jennifer L. Taylor, Harry Hannon, Rodney Howell, Newborn screening for spinal muscular atrophy: Anticipating an imminent need, Seminars in Perinatology, Volume 39, Issue 3, 2015,Pages 217-229,
7. Katlyn Elizabeth McGrattan, Robert J. Graham, Christine J. DiDonato and Basil T. Darras Dysphagia Phenotypes in Spinal Muscular Atrophy: The Past, Present, and Promise for the Future American Journal of Speech-Language Pathology https://doi.org/10.1044/2021_AJSLP-20-00217 
8. Burr P, Reddivari AKR. Spinal Muscle Atrophy. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2022. PMID: 32809522.
9. Prior TW, Leach ME, Finanger E. Spinal Muscular Atrophy. In: Literature Cited. University of Washington, Seattle, Seattle (WA); 1993. PMID: 20301526.