Bel Ağrılarında Kriyocerrahi

Bel ağrılarında kriyocerrahi, soğuk uygulamasını kullanarak cerrahi olmayan bir yaklaşım sunar. Bu teknikte, hastalıklı dokuların soğutulması sonucu ağrı ve hasarın azaltılması hedeflenir. Kriyocerrahi ağrı, enflamasyon ve hastalıklı doku için etkilidir. Genellikle bel, boyun, omuz, diz ve diz altı gibi bölgelerde kullanılır.

Kronik ağrı sendromunun tedavisinde kriyoanaljezi, tıp çevrelerinde kabul gören bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Özellikle, ameliyat veya cihaz implantasyonu gibi diğer ağrı giderme yöntemlerinin hastalar için uygun olmadığı durumlarda tercih edilmektedir. Bu yöntem, yüksek komplikasyon riski, yan etkiler veya etkisizlik durumlarında oldukça yararlı bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.

Kriyoanaljezi, fasiyal nevralji, interkostal nevralji, postherpetik nevralji ve posttravmatik nevralji gibi çeşitli nevralji türlerinin tedavisinde etkili bir şekilde kullanılmaktadır. Ayrıca, miyofasiyal tetik nokta ağrısı, ameliyat sonrası ağrı, kanser ağrısı ve nöroma tedavisinde de uygulanmaktadır. Bunun yanı sıra, hayalet uzuv ağrısı, servikojenik baş ağrısı, servikalji ile torasik ve lomber ağrı tedavisinde de etkili olduğu gösterilmiştir.

Bu yöntem, ayakta tedavi prosedürü olarak hastalar tarafından kolaylıkla kabul edilmektedir. Ayrıca, kriyoanaljezi, minimal komplikasyon riski sunması ve farmakolojik ağrı kesicilere etkili bir alternatif olması nedeniyle önemli bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir.

Bel Ağrılarında Kriyocerrahi: Teknolojik Gelişmeler

Minimal İnvaziv ile Bel Ağrılarında Kriyocerrahi Uygulamaları

Minimal invaziv kriyocerrahi, son yıllarda önemli teknolojik ilerlemeler kaydeden bir tedavi yöntemi olarak dikkat çekmektedir. Bu gelişmeler, kriyocerrahi prosedürlerinin hassasiyetini, doğruluğunu ve etkinliğini artırarak, yöntemi geleneksel cerrahi tekniklere güçlü bir alternatif haline getirmiştir.

Öncelikle, geliştirilen kriyoproblar, daha küçük ve esnek bir yapıya sahip olacak şekilde tasarlanmıştır. Bu sayede, belirli dokuların hedeflenmesinde daha yüksek hassasiyet sağlanmaktadır. Ayrıca, görüntü kılavuzlu sistemlerin kullanımı, hedef dokuların gerçek zamanlı görüntülerini sunarak prosedürlerin doğruluğunu büyük ölçüde artırmaktadır.

Bunun yanı sıra, kriyocerrahi sürecinin otomatikleştirilmesi amacıyla bilgisayar kontrollü sistemler geliştirilmiştir. Bu sistemler, dondurucu ajanın tutarlı ve doğru bir şekilde uygulanmasını sağlamaktadır. Aynı şekilde, izleme sistemleri de kriyocerrahi işlemlerinin gerçek zamanlı olarak takip edilmesini mümkün kılmaktadır. Bu, olası komplikasyonların erken tespiti açısından büyük bir avantaj sunmaktadır.

Sonuç olarak, minimal invaziv kriyocerrahideki teknolojik ilerlemeler, bu yöntemi daha etkili ve güvenilir hale getirmiştir.

Genel olarak minimal invaziv kriyocerrahi, tedavide güvenli ve etkili bir seçenek haline getirmiştir.

Radyofrekans Termokoagülasyon (RFTC), etkilenen sinire ısı uygulanarak bel ağrısının tedavisinde kullanılan minimal invaziv bir yöntemdir. Tek başına RFTC ve steroid enjeksiyonu ile kombine edilmiş RFTC, bel ağrısını tedavi etmek için kullanılmaktadır. Özellikle, RFTC’nin steroid enjeksiyonu ile birleştirilmesinin ağrıyı hafifletmede daha etkili olabileceği belirtilmektedir. Steroid enjeksiyonlarının, RFTC’nin sağladığı ağrı giderimini artırdığı ve şişmeyi azalttığı gözlemlenmiştir. Bununla birlikte, her iki tedavi yönteminin etkinliği kişiden kişiye değişiklik gösterebilmektedir.

Bel ağrısının tedavisinde hangi yöntemin uygun olacağı, mutlaka bir tıp uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Çünkü tedavi planı, hastanın ağrısının nedeni ve şiddeti gibi faktörlere göre şekillendirilmelidir. Genel olarak, hem tek başına RFTC hem de RFTC ile steroid enjeksiyonu kombinasyonu güvenli kabul edilmektedir. Bunun yanında, ikincisinin, gelişmiş ağrı giderme potansiyeli sunduğu ifade edilmektedir.

RF ile Kriyocerrahi karşı karşıya kalmış bel cerrahisinde sonuçlar

Radyofrekans (RF) termokoagülasyon ve kriyocerrahi, bel ağrısının tedavisinde kullanılan minimal invaziv yöntemler olarak bilinmektedir. Bu iki tedavi yöntemi karşılaştırılırken, her birinin etkinliğinin hastadan hastaya değişebileceği belirtilmelidir. Bu nedenle, en uygun yaklaşımın belirlenmesi, bel ağrısının spesifik nedeni ve şiddeti dikkate alınarak yapılmalıdır.

RFTC ve kriyocerrahi, genellikle etkilenen siniri hedef alarak ağrının giderilmesini sağlamayı amaçlamaktadır. Ancak, bu iki yöntem arasındaki temel farklar dikkate alınmalıdır. Örneğin, RFTC siniri pıhtılaştırmak için ısı kullanırken, kriyocerrahi siniri dondurmak için soğuk uygulamaktadır. Her iki yöntemin de bel ağrısında etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak bazı çalışmalar kriyocerrahinin daha uzun süreli ağrı giderme sağlayabileceğini öne sürmektedir.

Bunun yanı sıra, kriyocerrahinin RFTC’ye kıyasla daha düşük komplikasyon riskine sahip olduğu belirtilmektedir. Kriyocerrahi, nispeten yeni bir tedavi olmasına rağmen, erken yapılan çalışmalar oldukça umut verici sonuçlar sunmaktadır. Bununla birlikte, kriyocerrahinin etkinliği ve uzun vadeli sonuçları hakkında daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Sonuç olarak, hem RFTC hem de kriyocerrahi, bel ağrısının tedavisinde etkili seçenekler olarak kabul edilmektedir. Ancak, hangi yöntemin daha uygun olduğuna, mutlaka hastanın ağrısının spesifik özelliklerini değerlendiren bir tıp uzmanı karar vermelidir.

Tarihçesi

Soğuğun analjezik etkisi ilk olarak Hipokrat tarafından kaydedilmiştir. İbn Sina gibi erken dönem hekimleri soğuğu ameliyat öncesi analjezi için kullanmışlardır. Robert Boyle yaklaşık üç yüz yıl önce “Soğuğa Dokunan Yeni Deneyler ve Gözlemler” başlıklı klasik bir monografi yayınladı. 1851’de Arnott, kanser ağrısının giderilmesinde soğuğun kullanıldığını bildirdi.  1939’da Smith ve Fay, lokalize dondurmanın ardından tümörün gerilediğini bildirdiler.  İlk kriyoprob, 1961’de Cooper ve arkadaşları tarafından geliştirildi.  Ardından, Amoils daha pratik bir kapalı gaz geliştirdi. Joule-Thompson prensibine göre çalışan genişleme kriyoprobu.  1970’lerin başında terapötik periferik sinir dondurma kavramı Nelson, Brain, Lloyd ve diğerleri tarafından yeniden tanıtıldı.6-8 Lloyd ve çalışma arkadaşları 1976’da bu yöntemi ağrı kesici olarak kullandılar. ve “kriyoanaljezi” terimini icat etti. 

Analjezinin Mekanizması

Dondurma uygulamasıyla sağlanan ağrı giderme mekanizmasının temelinde, hücre içi ve hücre dışı buz kristallerinin oluşumu yer alır. Bu süreç, sinir dokularında hem hücre içi hem de hücre dışı sıvıların tonisitesini artırarak hücresel proteinlerin hasar görmesine yol açar. Bunun yanı sıra, bir dizi biyokimyasal, anatomik ve fizyolojik olay da tetiklenir.

Bu süreç sonucunda, hücre zarında hızlı su kaybına bağlı bir bozulma meydana gelir ve Schwann hücreleriyle birlikte miyelin kılıf fiziksel olarak yok edilir. Ayrıca, endonöryuma plazma ve hücre dışı sıvının sızmasına izin veren vasküler bir hasar da oluşur. Bu durum, endonöral sıvı basıncında artışa neden olur ve bu artış, Wallerian dejenerasyonu olarak bilinen sürecin başlamasıyla ilişkilidir.

Sonuç olarak, bu dejenerasyon sürecinde, aksonlar ve miyelin kılıflar donma noktasının distalinden başlayarak sinir sonlanmasına kadar dejenere olur. Böylece, ağrının etkili bir şekilde giderilmesi sağlanır.

“Sinir yıkımının boyutu ve uzunluğu sıcaklığa bağlıdır. Analjezinin yoğunluğu ve süresi sinir hasarının derecesine bağlıdır. Sinir hasarı şu şekilde kategorize edilebilir:”

• Birinci derece veya Nöropraksi: minimum hasar üretir ve yaklaşık iki hafta boyunca nöral işlevi bozar.
• İkinci derece veya Axonotmesis: akson ve miyelin kılıfının yıkımı, birkaç ay ağrı kesici. Bu, sinir kriyolezyonu ile aranan sinir hasarı derecesidir ve en az -20 santigrat derece sıcaklık uygulanmasıyla elde edilir. Bu, yaralanma bölgesinde aksonal hasara neden olur, ancak endonöryum, perinöryum ve epinöryum dahil olmak üzere sinirin fibröz yapısı korunur. Sinir rejenerasyonu neredeyse anında günde 1-1.5 mm hızında gerçekleşir veya bozulmamış endoneural tüp içinde rejenerasyon yaralanma noktasından distal olarak gerçekleşir. Sinir histolojisi normal kalır ancak daha yavaş sinir iletim hızı, yeni miyelin kılıfın tamamen oluşmasından sonra 35 güne kadar devam eder. [10] Kriyolezyonun hızı ve kapsamı, sinirin kriyoproba yakınlığına, kriyoprobun boyutuna, elde edilen sıcaklığa bağlıdır. Ancak prob sinire ne kadar yakınsa, nöroliz o kadar büyük ve yoğun olur. Kriyoproblar çeşitli boyutlarda mevcuttur. Dengede oluşturulabilecek standart donma bölgeleri, 14 ve 16 gauge gaz genleşme kriyoprobu ile sırasıyla 10 ve 6 mm idi. [11] Tekrarlanan donma-çözülme döngüsü lezyonun boyutunu önemli ölçüde artırır. [12] Böylece tekrarlanan döngüler sıcaklığı daha distalde azaltır bölgeleri kriyoprobtan uzaklaştırır ve donma bölgesini yüzde 70’e kadar artırır.
• Üçüncü ila Beşinci derece veya Neurotmesis: daha uzun süreli analjezi ile hem nöral hem de stromal dokuların yıkımı. Rejenerasyon ve işlevin geri dönüşü tahmin edilemez. Ancak fibröz yapı, nöroma oluşumu ve nörit gelişebilecek şekilde yok edilir. Bu komplikasyonla ilişkili müteakip ağrı, orijinal ağrıdan daha şiddetli olabilir. Eksik ve anormal sinir rejenerasyonu “anestezi dolorosa” olarak kendini gösterebilir. Ancak beşinci derece yaralanma geri döndürülemez ve nöroma hala oluşabilmesine rağmen sinir rejenerasyonu meydana gelmez.

Sonuç 

Başarılı bir faset kriyoablasyon işlemi, faset sinirin (Luschka Siniri) nörolizinin derecesine bağlıdır. Ancak omurganın nöral beslenmesinin oldukça karmaşık bir yapı sergilediği unutulmamalıdır. Özellikle sinuvertebral sinir, servikal seviyede dura materin ön yüzünü, posterior longitudinal ligamenti ve annulus fibrosusun dorsal yüzünü innerve eder. Her sinir, somatik ve otonomik kökten türeyerek farklı bölgelere hizmet eder.

Somatik kökler ventral ramustan kaynaklanırken, otonomik kökler vertebral sinirden türetilir. Ayrıca, servikal disklerin posterolateral ve lateral yönleri vertebral sinir tarafından beslenir. Böylece omurganın arka kısmı ise segmental sinirin arka primer dalları tarafından innerve edilir. Dahası, segmental sinir, medial ve lateral dallara ayrılarak posteriora doğru uzanır. Faset eklemler ise üstteki veya alttaki medial dallarla bağlantılı olan dorsal ramusun medial dalı tarafından innerve edilir.

Lomber seviyede, omurganın arka yönü segmental sinirin posterior dallarıyla beslenir. Aynı zamanda, medial dal faset eklemleri en az üç segmental seviyeden innerve eder. Ek olarak, duranım anterior yüzü ve posterior longitudinal ligament sinuvertebral sinir tarafından, annulus fibrosusun farklı bölümleri ise primer dallar ve gri ramus iletişimcileri tarafından innerve edilir.

Kriyoanaljezi, ağrı yönetiminde yenilikçi bir yöntemdir. Böylece, hücre içi buz kristalleri oluşturarak nöral elementleri etkisiz hale getirir ve analjezi sağlar. Aynı zamanda sinirlerin düzenli yenilenmesine olanak tanır ve nörit gelişimini önler. Kriyoablasyon, kanser veya yüz, sırt, boyun gibi birçok kronik ağrı durumunda etkili bir seçenektir. Üstelik minimal invaziv bir yöntem olmasıyla konservatif tedavilere yanıt vermeyen hastalarda avantaj sağlar.

Kriyocerrahinin başarısı birkaç faktörden etkilenebilmektedir

• Hasta seçimi: Kriyocerrahi için en iyi adaylar, diğer tedavi biçimlerine yanıt vermeyen, iyi tanımlanmış ve lokalize bir ağrı alanına sahip olanlardır.
• Uygulayıcının deneyimi: Kriyocerrahinin başarısı aynı zamanda prosedürü uygulayan uygulayıcının deneyim ve becerilerine de bağlıdır.
• Kullanılan ekipman ve teknoloji: Kriyocerrahinin başarısı, dondurma maddesinin hassas veya kontrollü bir şekilde verilmesini sağlayan gelişmiş ekipman ve teknoloji kullanılarak geliştirilebilmektedir.
• Ameliyat öncesi değerlendirme: Görüntüleme çalışmaları ve hastanın tıbbi geçmişinin ayrıntılı bir değerlendirmesi dahil olmak üzere kapsamlı bir ameliyat öncesi değerlendirme, kriyocerrahinin hasta için uygun bir seçenek olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir.
• Ağrının tipi ve nedeni: Kriyocerrahinin başarısı tedavi edilen ağrının tipine veya nedenine de bağlıdır. Kronik ağrı veya sinir hasarı gibi bazı durumlar, kriyocerrahiye iyi yanıt vermeyebilir.

Genel olarak, kriyocerrahinin başarısı çeşitli faktörlerden etkilenebilmektedir. Belirli bir durumu tedavi etmek için kriyocerrahinin uygunluğu hakkında bir uzman görüşü almak önemlidir.

Kaynaklar

1. Orlando G. Florete Jr., M.D.; Cryoablative Procedure For Back Pain http://www.dcmsonline.org/ , Jacksonville Medicine, October, 1998, Duval County Medical Society, 555 Bishopgate Lane, Jacksonville, Florida 32204

2. John Bausta,Andrew A.Gage, Hewu Ma  Chao-Min Zhang;  Regular Article Minimally Invasive Cryosurgery—Technological Advances Regular Article https://doi.org/10.1006/cryo.1997.2017 
3. Şahin B, Katar S, Adılay U, Aydın İ, Üçer M. Comparison of Radiofrequency Thermocoagulation Alone with Radiofrequency Thermocoagulation and Steroid Injection in Combination for the Treatment of Lower Back Pain. İKSSTD 2022;14(1):1-7
4. Jain S, Rooney S-M, Goldiner PL. Managing the cancer patient’s pain. The Female Patient. 1983; 8:1-11.
5. Arnott J. On the treatment of cancer by the regular application of an anesthetic temperature. London G. Churchill. 1851.
6. Smith LW, Fay T. Temperature factors in cancer and embryonal cell growth. JAMA.1939; 113:60.
7. Garamy G. Engineering aspects of cryosurgery. In Rand RW, Rinfret A. von Leden H (eds). Cryosurgery. Springfield IL, Charles C. Thomas, 1968.
8. Amoils SP. The Joule Thompson cryoprobe. Arch Ophthalmol. 1967; 78:201-207.
9. Nelson KN, et al. Intraoperative intercostal nerve freezing to prevent postthoracotomy pain. Ann Thorac Surg. 1974; 18:280-285.
10. Brain D. Non-neoplastic conditions of the throat and nose. In Holden HB (ed): Practical Cryosurgery. St. Louis, Mosby. 1975.
11. Lloyd JW, Barnard JDW, Glynn CJ. Cryoanalgesia, a new approach to pain relief. Lancet. 1976; 2:932-934.
12. Evans PJD, Lloyd JW, Green CJ. Cryoanalgesia: The response to alterations in freeze cycle and temperature. Br J Anaesth. 1981; 53:1121-1127.
13. Kalichman, MW, Myers RR. Behavioral and electrophysiological recovery following cryogenic nerve injury. Exp Neurol. 1987; 96:692-702.
14. Arthur JM, Racz GB. Cryolysis. In Raj PP (ed): Pain Medicine. A Comprehensive Review. St. Louis, Mosby. 1996; pp. 297-303.
15. Gill W, Frazier J, Carter D. Repeated freeze-thaw cycles in cryosurgery. Nature. 1968; 219:410-413.

Kaynaklar

2. Valkenburg HA, Haanen HLM. The epidemiology of low back pain. In: White AA, Gordon SL (eds). St. Louis, Mosby. 1982; pp. 9-22.
3. Spitzer W, Le Blanc F, et al. Scientific approach to the assessment and management of activity related spinal disorders. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine. 1987; 12:7S.
4. Jensen MC, Brant-Zawadski MN et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. New Eng J Med. 1994; 33:69-73.
5. Brechner T. Percutaneous cryogenic neurolysis of the articular nerve of Luschka. Regional Anesthesia. 1981; 6:18-22.
6. Barnsley L, Lord S, Wallis B. Bogduk N. False positive rates of cervical zygapophyseal joint blocks. Clin J Pain. 1993; 9:12-130.
7. Barnsley L, Lord SM, Bogduk N. Comparative local anaesthetic blocks in the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain. Pain. 1993; 55:99-106.
8. Mersky and Bogduk N. Classification of chronic pain. International Association in the Study of Pain, 1994.
9. Katz J, Nelson W, et al. Cryoanalgesia for post-thoracotomy pain. Lancet. 1980; 3: 512-513.
10. Jones MJT, Murrin KR. Intercostal block with cryotherapy. Ann Royal Col Surg of Eng. 1987; 69:261-262.