Bel Ağrılarında Kriyocerrahinin Yeri

Bel ağrılarında kriyocerrahi, soğuk uygulamasını kullanarak cerrahi olmayan bir yaklaşım sunar. Bu teknikte, hastalıklı dokuların soğutulması sonucu ağrı ve hasarın azaltılması hedeflenir. Kriyocerrahi ağrı, enflamasyon ve hastalıklı doku için etkilidir ve genellikle bel, boyun, omuz, diz ve diz altı gibi bölgelerde kullanılır.

Kronik ağrı sendromunun tedavisinde kriyoanaljezinin kullanımı kabul görmektedir. Ameliyat veya cihaz implantasyonu gibi diğer ağrı giderme yöntemleri hastalar için kabul edilemez olduğunda, uygulanması çok zor olduğunda, yüksek komplikasyon veya yan etki insidansına sahip olduğunda veya etkisiz olduğunda özellikle yararlıdır. Teknikler, çeşitli nevralji türlerinin (fasiyal, interkostal, postherpetik, posttravmatik), miyofasyal tetik nokta ağrısının, ameliyat sonrası ağrının, kanser ağrısının, nöroma, hayalet uzuv ağrısının, servikojenik baş ağrısının, servikaljinin, torasik, lomber tedavisinde kullanılmıştır. ve koksigeal ağrı. Ayakta tedavi prosedürü, hastalar tarafından kolayca kabul edilebilir, minimal komplikasyonlar ve farmakolojik ağrı kesicilere etkili bir alternatiftir.

Minimal İnvaziv Kriyocerrahi-Teknolojik Gelişmeler

Minimal invaziv kriyocerrahi, son yıllarda teknolojik ilerlemeler görmüş bir alandır. Bu gelişmeler, kriyocerrahi prosedürlerinin hassasiyetini, doğruluğunu ve etkinliğini geliştirerek onları geleneksel cerrahi yöntemlere popüler bir alternatif haline getirdi. Minimal invaziv kriyocerrahideki teknolojik gelişmelerden bazıları şunlardır:

Geliştirilmiş kriyoproblar: Kriyoproblar daha küçük ve daha esnek hale geldi ve belirli dokuları hedeflemede daha fazla hassasiyet sağladı.

Görüntü kılavuzlu sistemler: Görüntü kılavuzlu sistemler, hedef dokunun gerçek zamanlı görüntülerini sağlayarak kriyocerrahi prosedürlerinin doğruluğunu artırmak için geliştirilmiştir.

Bilgisayar kontrollü sistemler: Dondurucu ajanın tutarlı ve doğru bir şekilde verilmesini sağlamak için kriyocerrahi sürecini otomatikleştirmek için bilgisayar kontrollü sistemler geliştirilmiştir.

İzleme sistemleri: Kriyocerrahi sürecini gerçek zamanlı olarak izlemek için izleme sistemleri geliştirilmiştir ve olası komplikasyonların erken saptanmasına olanak tanır.

Genel olarak, bu gelişmeler minimal invaziv kriyocerrahiyi çeşitli tıbbi durumların tedavisinde güvenli ve etkili bir seçenek haline getirmiştir.

Radyofrekans termokoagülasyon (RFTC), etkilenen sinire ısı uygulayarak bel ağrısını tedavi etmek için kullanılan minimal invaziv bir prosedürdür. Tek başına RFTC ve steroid enjeksiyonu ile kombine RFTC, bel ağrısını tedavi etmek için kullanılmıştır.

İki tedavi arasındaki bir karşılaştırma, RFTC ve steroid enjeksiyonunun kombinasyonunun, tek başına RFTC’ye kıyasla daha iyi ağrı giderme sağlayabileceğini göstermektedir. Steroid enjeksiyonu, RFTC tarafından sağlanan ağrının giderilmesini daha da iyileştirebilen iltihaplanma ve şişmeyi azaltmaya yardımcı olur.

Bununla birlikte, her iki tedavinin etkinliğinin hastadan hastaya değiştiğini ve en iyi yaklaşımın, hastanın bel ağrısının spesifik nedeni ve şiddeti göz önünde bulundurularak bir tıp uzmanı tarafından belirlenmesi olduğunu belirtmek önemlidir.

Genel olarak, hem tek başına RFTC hem de RFTC ile steroid enjeksiyonunun kombinasyonu, bel ağrısı için güvenli ve etkili tedaviler olarak kabul edilir ve ikincisi, gelişmiş ağrı giderme potansiyeli gösterir.

Bunun yanında RF ile Kriyocerrahi karşı karşıya kalmış bel cerrahisinde sonuçlar nasıl oluyor

Radyofrekans (RF) termokoagülasyon ve kriyocerrahi, bel ağrısını tedavi etmek için kullanılan minimal invaziv prosedürlerdir. Bel ağrısı için bu iki tedavinin sonuçlarını karşılaştırırken, her tedavinin etkinliğinin hastadan hastaya değişebileceğini ve en iyi yaklaşımın bel ağrısının spesifik nedeni ve şiddeti göz önünde bulundurulduktan sonra bir tıp uzmanı tarafından belirlenmesi gerektiğini unutmamak önemlidir. hastanın ağrısı.

Hem RFTC hem de kriyocerrahi, etkilenen siniri hedef alarak ağrının giderilmesini amaçlar. Bununla birlikte, RFTC siniri pıhtılaştırmak için ısı kullanırken, kriyocerrahi siniri dondurmak için soğuk kullanır. Her iki tedavinin de bel ağrısının tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir, ancak bazı araştırmalar, kriyocerrahinin uzun süreli ağrı giderme sağlamada daha etkili olabileceğini öne sürmüştür.

Ek olarak, kriyocerrahinin RFTC’ye kıyasla daha düşük komplikasyon riskine sahip olduğu gösterilmiştir. Kriyocerrahi nispeten yeni bir tedavidir, ancak erken çalışmalar umut verici sonuçlar göstermiştir. Bel ağrısının tedavisinde RFTC ile karşılaştırıldığında kriyocerrahinin etkinliğini tam olarak anlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Genel olarak, hem RFTC hem de kriyocerrahi bel ağrısı için etkili tedaviler olabilir, ancak en iyi yaklaşım hastanın ağrısının spesifik nedenine ve şiddetine bağlı olacaktır ve bir tıp uzmanı tarafından belirlenmelidir.

Tarihçesi

Soğuğun analjezik etkisi ilk olarak Hipokrat tarafından kaydedilmiştir. İbn Sina gibi erken dönem hekimleri soğuğu ameliyat öncesi analjezi için kullanmışlardır. Robert Boyle yaklaşık üç yüz yıl önce “Soğuğa Dokunan Yeni Deneyler ve Gözlemler” başlıklı klasik bir monografi yayınladı. 1851’de Arnott, kanser ağrısının giderilmesinde soğuğun kullanıldığını bildirdi.  1939’da Smith ve Fay, lokalize dondurmanın ardından tümörün gerilediğini bildirdiler.  İlk kriyoprob, 1961’de Cooper ve arkadaşları tarafından geliştirildi.  Ardından, Amoils daha pratik bir kapalı gaz geliştirdi. Joule-Thompson prensibine göre çalışan genişleme kriyoprobu.  1970’lerin başında terapötik periferik sinir dondurma kavramı Nelson, Brain, Lloyd ve diğerleri tarafından yeniden tanıtıldı.6-8 Lloyd ve çalışma arkadaşları 1976’da bu yöntemi ağrı kesici olarak kullandılar. ve “kriyoanaljezi” terimini icat etti. 

Analjezinin Mekanizması

Dondurma uygulamasından kaynaklanan ağrı gidermenin temel mekanizması, hücre içi ve hücre dışı buz kristallerinin gelişmesidir.  Bu, sinir dokularında hücre içi ve hücre dışı sıvıların tonisitesinin artmasına, hücresel proteinlerin hasar görmesine neden olan bir dizi biyokimyasal, anatomik ve fizyolojik olay yaratır. , hızlı su kaybının neden olduğu hücre zarı bozulması ve miyelin kılıfının ve Schwann hücrelerinin fiziksel olarak yok edilmesi. Ek olarak, endonöryuma plazma ve hücre dışı sıvı ekstravazasyonuna izin veren ilişkili bir vasküler hasar vardır. Endonöral sıvı basıncının yükselmesi, akson ve miyelin kılıfın distal olarak donma noktasından sinir sonlanmasına kadar dejenere olduğu Wallerian dejenerasyonunun gelişimi ile yüksek oranda ilişkilidir.

“Sinir yıkımının boyutu ve uzunluğu sıcaklığa bağlıdır. Analjezinin yoğunluğu ve süresi sinir hasarının derecesine bağlıdır. Sinir hasarı şu şekilde kategorize edilebilir:”

a. Birinci derece veya Nöropraksi: minimum hasar üretir ve yaklaşık iki hafta boyunca nöral işlevi bozar.

b. İkinci derece veya Axonotmesis: akson ve miyelin kılıfının yıkımı, birkaç ay ağrı kesici. Bu, sinir kriyolezyonu ile aranan sinir hasarı derecesidir ve en az -20 santigrat derece sıcaklık uygulanmasıyla elde edilir. Bu, yaralanma bölgesinde aksonal hasara neden olur, ancak endonöryum, perinöryum ve epinöryum dahil olmak üzere sinirin fibröz yapısı korunur. Sinir rejenerasyonu neredeyse anında günde 1-1.5 mm hızında gerçekleşir ve bozulmamış endoneural tüp içinde rejenerasyon yaralanma noktasından distal olarak gerçekleşir. Sinir histolojisi normal kalır ancak daha yavaş sinir iletim hızı, yeni miyelin kılıfın tamamen oluşmasından sonra 35 güne kadar devam eder.10 Kriyolezyonun hızı ve kapsamı, sinirin kriyoproba yakınlığına, kriyoprobun boyutuna, elde edilen sıcaklığa bağlıdır. kriyoprobun yakınındaki doku ve donma ve buz çözme hızı. Prob sinire ne kadar yakınsa, nöroliz o kadar büyük ve yoğun olur. Kriyoproblar çeşitli boyutlarda mevcuttur. Dengede oluşturulabilecek standart donma bölgeleri, 14 ve 16 gauge gaz genleşme kriyoprobu ile sırasıyla 10 ve 6 mm idi.11 Tekrarlanan donma-çözülme döngüsü lezyonun boyutunu önemli ölçüde artırır.12 Tekrarlanan döngüler sıcaklığı daha distalde azaltır bölgeleri kriyoprobtan uzaklaştırır ve donma bölgesini yüzde 70’e kadar artırır.

c. Üçüncü ila Beşinci derece veya Neurotmesis: daha uzun süreli analjezi ile hem nöral hem de stromal dokuların yıkımı. Rejenerasyon ve işlevin geri dönüşü tahmin edilemez. Fibröz yapı, nöroma oluşumu ve nörit gelişebilecek şekilde yok edilir. Bu komplikasyonla ilişkili müteakip ağrı, orijinal ağrıdan daha şiddetli olabilir. Eksik ve anormal sinir rejenerasyonu “anestezi dolorosa” olarak kendini gösterebilir. Beşinci derece yaralanma geri döndürülemez ve nöroma hala oluşabilmesine rağmen sinir rejenerasyonu meydana gelmez.

Sonuç 

Başarılı bir faset kriyoablasyon, faset sinirin (Luschka Siniri) nörolizinin derecesine bağlıdır. Omurganın nöral beslemesi karmaşıktır. Sinuvertebral sinir servikal seviyede dura ön yüzünü, posterior longitudinal ligamenti ve annulus fibrosusun dorsal yüzünü innerve eder. Her sinir somatik ve otonomik bir kökten çıkar. Somatik kök, her segment seviyesinde ventral ramustan kaynaklanırken, otonomik kökler vertebral sinirden türetilir. Servikal disklerin postero-lateral ve lateral yönleri vertebral sinir tarafından sağlanır. Omurganın arka kısmı, segmental sinirin arka birincil dalları tarafından beslenir. Segmental sinir, medial ve lateral dallara ayrılan superior artiküler ve transvers süreçlerin oluşturduğu bir oluk içinde posteriora doğru kıvrılır. Faset eklemler, dorsal ramusun medial dalı tarafından innerve edilir ve her eklem birden çok segment tarafından hizmet verecek şekilde üstündeki ve altındaki diğer medial dallarla iletişim halindedir.

Lomber seviyede, omurganın arka yönü, segmental sinirin posterior primer dalları tarafından innerve edilir. Segmental sinir ayrıca medial ve lateral dallara ayrılır. Medial dal faset eklemleri öyle bir şekilde innerve eder ki her eklem en az üç segmental seviye tarafından hizmet görür. Duranın anterior yüzü ve posterior longitudinal ligaman sinuvertebral sinir tarafından innerve edilir. Annulus fibrosusun posterolateral kısımları anterior primer ramusun küçük dalları tarafından innerve edilir. Ön ve antero-lateral kısım, gri ramus iletişimcilerinin dalları tarafından innerve edilir.

Neticede kriyoanaljezi, ağrıyı hafifletmenin daha yenilikçi yollarından biri olarak kabul görüyor. Hücre içi buz kristallerinin oluşumu yoluyla nöral elementleri yok ederek analjeziyi destekler. Nöral tüpleri bozmaz, böylece sinirlerin düzenli bir şekilde yenilenmesini sağlar ve işlem sonrası nörit gelişimini önler. Kriyoablasyon, kanser ve yüz, sırt, boyun, perineal ve ekstremite ağrısı gibi çok sayıda habis olmayan kronik ağrı dahil olmak üzere çeşitli ağrılı durumlarda endikedir. Prosedür nispeten güvenlidir, minimal invazivdir ve konservatif yöntemlere yanıt vermeyen ağrılı durumlarda yararlıdır.

Kriyocerrahinin başarısı birkaç faktörden etkilenebilir:

Hasta seçimi: Kriyocerrahi için en iyi adaylar, diğer tedavi biçimlerine yanıt vermeyen, iyi tanımlanmış ve lokalize bir ağrı alanına sahip olanlardır.

Uygulayıcının deneyimi: Kriyocerrahinin başarısı aynı zamanda prosedürü uygulayan uygulayıcının deneyim ve becerilerine de bağlıdır.

Kullanılan ekipman ve teknoloji: Kriyocerrahinin başarısı, dondurma maddesinin hassas ve kontrollü bir şekilde verilmesini sağlayan gelişmiş ekipman ve teknoloji kullanılarak geliştirilebilir.

Ameliyat öncesi değerlendirme: Görüntüleme çalışmaları ve hastanın tıbbi geçmişinin ayrıntılı bir değerlendirmesi dahil olmak üzere kapsamlı bir ameliyat öncesi değerlendirme, kriyocerrahinin hasta için uygun bir seçenek olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir.

Ağrının tipi ve nedeni: Kriyocerrahinin başarısı tedavi edilen ağrının tipine ve nedenine de bağlıdır. Kronik ağrı veya sinir hasarı gibi bazı durumlar, kriyocerrahiye iyi yanıt vermeyebilir.

Genel olarak, kriyocerrahinin başarısı çeşitli faktörlerden etkilenebilir ve belirli bir durumu tedavi etmek için uygun bir seçenek olup olmadığını belirlemek için bir tıp uzmanıyla çalışmak önemlidir.

Kaynaklar

1. Orlando G. Florete Jr., M.D.; Cryoablative Procedure For Back Pain http://www.dcmsonline.org/ , Jacksonville Medicine, October, 1998, Duval County Medical Society, 555 Bishopgate Lane, Jacksonville, Florida 32204

2. John Bausta,Andrew A.Gage, Hewu Ma  Chao-Min Zhang;  Regular Article Minimally Invasive Cryosurgery—Technological Advances Regular Article https://doi.org/10.1006/cryo.1997.2017 
3. Şahin B, Katar S, Adılay U, Aydın İ, Üçer M. Comparison of Radiofrequency Thermocoagulation Alone with Radiofrequency Thermocoagulation and Steroid Injection in Combination for the Treatment of Lower Back Pain. İKSSTD 2022;14(1):1-7
4. Jain S, Rooney S-M, Goldiner PL. Managing the cancer patient’s pain. The Female Patient. 1983; 8:1-11.
5. Arnott J. On the treatment of cancer by the regular application of an anesthetic temperature. London G. Churchill. 1851.
6. Smith LW, Fay T. Temperature factors in cancer and embryonal cell growth. JAMA.1939; 113:60.
7. Garamy G. Engineering aspects of cryosurgery. In Rand RW, Rinfret A. von Leden H (eds). Cryosurgery. Springfield IL, Charles C. Thomas, 1968.
8. Amoils SP. The Joule Thompson cryoprobe. Arch Ophthalmol. 1967; 78:201-207.
9. Nelson KN, et al. Intraoperative intercostal nerve freezing to prevent postthoracotomy pain. Ann Thorac Surg. 1974; 18:280-285.
10. Brain D. Non-neoplastic conditions of the throat and nose. In Holden HB (ed): Practical Cryosurgery. St. Louis, Mosby. 1975.
11. Lloyd JW, Barnard JDW, Glynn CJ. Cryoanalgesia, a new approach to pain relief. Lancet. 1976; 2:932-934.
12. Evans PJD, Lloyd JW, Green CJ. Cryoanalgesia: The response to alterations in freeze cycle and temperature. Br J Anaesth. 1981; 53:1121-1127.
13. Kalichman, MW, Myers RR. Behavioral and electrophysiological recovery following cryogenic nerve injury. Exp Neurol. 1987; 96:692-702.
14. Arthur JM, Racz GB. Cryolysis. In Raj PP (ed): Pain Medicine. A Comprehensive Review. St. Louis, Mosby. 1996; pp. 297-303.
15. Gill W, Frazier J, Carter D. Repeated freeze-thaw cycles in cryosurgery. Nature. 1968; 219:410-413.
16. Valkenburg HA, Haanen HLM. The epidemiology of low back pain. In: White AA, Gordon SL (eds). St. Louis, Mosby. 1982; pp. 9-22.
17. Spitzer W, Le Blanc F, et al. Scientific approach to the assessment and management of activity related spinal disorders. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine. 1987; 12:7S.
18. Jensen MC, Brant-Zawadski MN et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. New Eng J Med. 1994; 33:69-73.
19. Brechner T. Percutaneous cryogenic neurolysis of the articular nerve of Luschka. Regional Anesthesia. 1981; 6:18-22.
20. Barnsley L, Lord S, Wallis B. Bogduk N. False positive rates of cervical zygapophyseal joint blocks. Clin J Pain. 1993; 9:12-130.
21. Barnsley L, Lord SM, Bogduk N. Comparative local anaesthetic blocks in the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain. Pain. 1993; 55:99-106.
22. Mersky and Bogduk N. Classification of chronic pain. International Association in the Study of Pain, 1994.
23. Katz J, Nelson W, et al. Cryoanalgesia for post-thoracotomy pain. Lancet. 1980; 3: 512-513.
24. Jones MJT, Murrin KR. Intercostal block with cryotherapy. Ann Royal Col Surg of Eng. 1987; 69:261-262.

Anahtar Kelimeler: minimal invaziv girişim, sinir ablasyonu, Ağrı Yönetimi, Dondurucu Kriyoterapi, Sırt ağrısı, Eklem ağrısı, Nevralji, girişimsel ağrı tedavisi, Kriyoprob, Artrit, Kronik ağrı, ameliyatsız soğuk terapi, Perkütan

Derleyen Dr. Mustafa Akgün

Son Düzenleme Tarihi: 01.02.2023