D Vitamini Eksikliği

D Vitamini eksikliği, dünya genelinde yaygın bir sağlık sorunu olup, bireylerin genel sağlık durumunu olumsuz etkileyebilir. D Vitamini, vücutta kalsiyum ve fosfor dengesini sağlamanın yanı sıra, bağışıklık sistemi, kemik sağlığı ve hücresel büyüme üzerinde önemli bir rol oynar. Vücut, güneş ışığına maruz kaldığında D Vitaminini doğal olarak üretirken, bu vitamin ayrıca bazı besin maddeleri ve takviyeler yoluyla da alınabilir. Ancak, günümüzde artan iç mekan yaşamı, güneşten yeterince yararlanamama ve beslenme alışkanlıklarındaki değişiklikler nedeniyle D Vitamini eksikliği riski önemli ölçüde artmıştır. Eksiklik durumunda, kemiklerin zayıflaması, osteoporoz, kas güçsüzlüğü ve bağışıklık sistemi problemleri gibi çeşitli sağlık sorunları ortaya çıkabilir. Bu nedenle, D Vitamini düzeylerinin düzenli olarak izlenmesi ve gerekirse takviye edilmesi büyük önem taşır.

Yoğun bakım hastalarında D vitamini eksikliği

D Vitamini Eksikliği: Önemi nedir?

Yoğun bakım hastalarında D vitamini eksikliği, hastaların genel sağlık durumunu olumsuz etkileyen önemli bir sorundur. D vitamini, bağışıklık sisteminin güçlenmesine ve kemik sağlığının korunmasına katkıda bulunur. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastalar, genellikle uzun süreli hareketsizlik nedeniyle D vitamini eksikliği riski taşırlar. Yetersiz beslenme ve güneş ışığına maruz kalmama da bu durumu artırmaktadır. Bu eksiklik, bağışıklık sisteminin zayıflamasına yol açabilir. Sonuç olarak, enfeksiyon riski artar ve iyileşme süreci uzar. Yoğun bakım hastalarının D vitamini düzeylerinin izlenmesi, tedavi sürecini iyileştirebilir. Gerekli durumlarda D vitamini takviyesi, komplikasyonları önleyebilir. D vitamini eksikliğinin belirlenmesi, hastaların iyilik hallerini destekler.

Araştırmacılar ve Çalışmaları

Dr. Gennaro Martucci, Dr. Karin Amrein ve Dr. Julia Ney, D vitamini konusundaki çalışmalarıyla dikkat çekmektedir. D vitamini araştırmaları, son yıllarda tıbbın tüm alanlarında önem kazanmıştır. Kritik hastalardaki D vitamini eksikliğinin yüksek prevalansı, dikkat çekici bir konudur. D vitamininin akut hastalıkta modüle edici rolü, uzun vadeli sonuçlarla ilişkilidir. Ancak, D vitamini her derde deva değildir; bu nedenle dikkatli değerlendirilmelidir. VITAL çalışması gibi büyük çalışmalar, nispeten sağlıklı popülasyonlarda D vitamininin etkilerini göstermemiştir.

VITdAL-ICU Çalışması

Avusturya VITdAL-ICU çalışması, yüksek doz D vitamini takviyesinin etkisini araştırmıştır. D vitamini eksikliği olan kritik hastalarda yüksek doz kolekalsiferol takviyesinin plazma D vitamini konsantrasyonlarını artırdığı görülmüştür. Hastanede kalış süreleri gruplar arasında benzer olsa da, mortalite düşük olmuştur. Bu kısa gözden geçirmede, kalp ameliyatı ve organ nakli geçiren hastalarda D vitamininin rolü incelenecektir. D vitamini takviyesinin potansiyel faydaları üzerinde durulacaktır. Yoğun bakım ünitesindeki devam eden büyük müdahale denemeleri de tartışılacaktır.

D Vitamininin Biyolojik Etkileri

D vitamini, çoğu insan dokusunda önemli etkilere sahiptir ve bu etkisini, metaboliti 1,25-dihidroksi vitamin D3 aracılığıyla gösterir. Özellikle, kemik ve kas metabolizmasını modüle eden etkileri iyi bilinmektedir. Bunun yanı sıra, D vitamini eksikliği hem pediatrik hem de erişkin kritik hastalarda daha fazla hastalık şiddeti ile ilişkilidir. Ayrıca, D vitamini, endokrin, otokrin ve parakrin eylemlerle hızlı etkiler yaratır. Bununla birlikte, etkili olabilmesi için günler süren sinyal yollarını da içerir. Sonuç olarak, D vitamini, yükleme dozu takviyesi ile normalleşmeye uygun bir risk faktörüdür.

D Vitamini Metabolizması

D3 vitamini, gıda kaynaklarından emilir veya güneş ışığı ile ciltte üretilir. Öncelikle, karaciğer, D vitaminini 25-hidroksi-D vitaminine dönüştürür. Ardından, böbrekler bu maddeleri 1,25-dihidroksi-D vitaminine dönüştürür. Bu süreçten sonra, 2-3 gün içinde D vitamini, birçok organda vitamin D reseptörüne bağlanır. Sonuç olarak, D vitamini, kalsiyum homeostazı ve kemik sağlığı üzerinde olumlu etkilere sahiptir. Ayrıca, immünomodülatör ve organ koruyucu özellikler gösterir. Bununla birlikte, YBÜ hastaları uzun vadede osteoporoz riski taşır. Bu nedenle, D vitamini eksikliği, bu hastalar için önemli bir risk faktörüdür.

Yoğun Bakımda D Vitamini Eksikliği

D vitamini eksikliği, genellikle 20 ng/mL’den daha düşük serum seviyeleri olarak tanımlanır. Tüm yoğun bakım hastalarının %40 ila 70’inde D vitamini eksikliği rapor edilmiştir. Transplant cerrahisi sonrası prevalans %50-90’a kadar çıkmaktadır. Birçok gözlemsel çalışma, D vitamini eksikliğinin artan mortalite ile ilişkisini göstermiştir. Uzamış yoğun bakım süresi veya enfeksiyon riskinin yanı sıra, mekanik ventilasyon süresinin artması ile de ilişkilendirilmiştir.

VITDAL-ICU Çalışmasının Bulguları

VITDAL-ICU çalışması, yüksek doz D vitamini takviyesinin etkilerini araştırmıştır. 28 günlük mortalite riskinde önemli bir azalma gözlemlenmiştir. Bu durum, şiddetli D vitamini eksikliği olan hastalar için geçerlidir. Hastane öncesi D vitamini takviyesi alan hastalar, daha kısa yoğun bakımda kalmışlardır. Ayrıca, daha az mekanik ventilasyon gününe ve daha düşük ölüm oranlarına sahiptirler. Bu durum, akut hastalık anında D vitamininin önemini vurgulamaktadır.

D vitamini ve kalp cerrahisi

Kalp cerrahisi hastalarının %40 ila 80’i, ameliyat öncesi düşük D vitamini seviyeleri göstermektedir. Ameliyat sırasında D vitamini serum seviyelerinde önemli bir düşüş yaşanmaktadır. Yetersiz beslenme, sınırlı güneş ışığı ve böbrek fonksiyon bozukluğu, D vitamini eksikliğinin başlıca nedenleridir. Açık kalp cerrahisi, %15-20 oranında komplikasyon ve %3-4 ölüm oranı ile ilişkilidir. Belirgin sistemik inflamasyon, organ hasarına veya ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Enflamasyon, D vitamini seviyelerini etkileyen bir faktördür. D vitamini, bağışıklık sisteminin düzenlenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Ayrıca, endotel fonksiyonunu modüle eder ve arter sertliğini etkileyebilir. 1,25-dihidroksi-D vitamini, antibakteriyel peptitleri tetikleyerek enfeksiyonlara karşı koruma sağlar. Aktif bağışıklık hücreleri, 25(OH)D’yi aktif forma dönüştürebilir. Ayrıca, D vitamini, anti-inflamatuar etkileri destekler ve proinflamatuar sitokinleri inhibe eder.

D vitamini kardiyoprotektif özellikleri sayesinde kalp cerrahisi sonuçlarını iyileştirebilir. Düşük preoperatif D vitamini düzeyleri, artmış organ fonksiyon bozukluğu ve enfeksiyon riski ile ilişkilidir. Ayrıca, eksikliği olan hastalarda postoperatif atriyal fibrilasyon sıklığı yüksektir. D vitamini ile mortalite arasında bazı çalışmalar ilişki bulmuştur, ancak diğerleri bunu tekrarlamamıştır. Preoperatif sağlık durumu veya cerrahi prosedürler mortaliteyi etkileyen faktörlerdir. D vitamini eksikliği yaygındır ve takviye klinik sonuçları iyileştirebilir. Ancak, henüz herhangi bir müdahale denemesi yapılmamıştır. Gelecek çalışmalar bu konuyu ele almalıdır.

D Vitamini Eksikliği ve organ nakli

Birçok çalışma, düşük 25-hidroksivitamin D düzeylerinin yoğun bakım ünitesine girişte ilişkili olduğunu vurgulamıştır. Ayrıca, bu durum ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesinde de geçerlidir. Düşük D vitamini seviyeleri, uzun süreli hastanede kalış veya yoğun bakım ünitesine yeniden yatış ile ölüm oranı ile ilişkilidir.

D vitamininin geniş immünobiyolojik etkileri, onu organ transplantasyonunda potansiyel bir modüle edici faktör olarak kabul etmektedir. Özellikle karaciğer, böbrek ve akciğer nakillerinde bu durum dikkat çekmektedir. Nakil alıcıları, immünomodülasyon ve uzun süreli immünosüpresif tedavi nedeniyle enfeksiyonlara yatkındır. Nakil sonrası erken aşamada, enfeksiyon riski artmaktadır.

Yetersiz D vitamini düzeylerinin birçok nedeni bulunmaktadır. Bu nedenler arasında sınırlı güneş ışığına maruz kalma ve D vitamini içeren gıdaların yetersiz alımı vardır. Ayrıca, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu da önemli bir faktördür. Karaciğer nakli alıcılarında, ilk yılda kemik mineral yoğunluğunda büyük bir düşüş görülmektedir. Osteoporoz, karaciğer nakli alıcılarında yüksek prevalansa sahiptir.

Karaciğer alıcılarında D vitamini seviyeleri genellikle düşüktür. Düşük D vitamini seviyeleri ile aşı fonksiyonu arasında negatif bir ilişki bulunmuştur. Ayrıca, D vitamininin hepatit C virüsü enfeksiyonunun tekrarını azaltmadaki rolü de gösterilmiştir. İsviçreli karaciğer alıcıları üzerinde yapılan bir çalışmada, nakil öncesi D vitamini durumu enfeksiyon insidansı ile ilişkilendirilmiştir.

D vitamininin modüle edici etkisi, insan vücudundaki spesifik reseptörlerin varlığıyla ilişkilidir. Düşük D vitamini durumu ile ilgili veriler, D vitamininin sadece bir hastalık belirteci olup olmadığını sorgulamaktadır. Bu durum, D vitamininin potansiyel bir düzenleyici olup olmadığını anlamak için bir eylem çağrısında bulunmaktadır.

Gelecek

D vitamini eksikliği olan binlerce hastayı içeren iki büyük deneme devam etmektedir (NCT03096314, NCT03188796). Bu denemeler, genel kritik hastalıklarda D vitamini takviyesi ile ilgili önemli bilgiler sağlayacaktır. VIOLET denemesi, 25 hidroksi D vitamini düzeyi 20 ng/ml’nin altında olan “ARDS riski taşıyan” hastaları kapsamaktadır. Bu hastalar, tek bir yüksek doz D3 vitamini (540.000 IU) ile randomize edilmiştir. VIOLET denemesinin birincil sonuçları, 90 günlük ölüm oranı üzerindeki etkiyi değerlendirecektir. Ancak çalışma 2018’de erken durdurulmuştur ve henüz bir sonuç yayınlanmamıştır.

VITDALIZE denemesi, yoğun bakım ünitesinde 25-hidroksivitamin D düzeyi < 12 ng/ml olan hastaları içermektedir. Bu çalışmada, ciddi D vitamini eksikliği olan hastalar, 90 gün boyunca günde bir D3 vitamini (540.000 IU) alacak şekilde randomize edilmiştir. Sonrasında, 4000 IU yükleme dozu verilecektir. Avrupa’daki bu çok merkezli RCT çalışması, Avusturya ve Belçika’da 20’den fazla tesisle aktiftir. Çalışmanın önümüzdeki yıllarda işe alımları devam edecektir.

Sonuç olarak, D vitamini eksikliği dünya çapında yaygın bir sorundur. Pediatrik veya yetişkin kritik hastalarda olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. Ayrıca, D vitamini eksikliğinin akut hastalık sırasında ve sonrasında önemli etkileri olduğu düşünülmektedir. D vitamininin genel etkisi küçük olabilir, fakat tedavi maliyeti düşüktür. Önemli klinik sonuçlar üzerindeki bu tedavi, yoğun bakımda kuralları değiştirebilir.

Anahtar noktaları

D vitamini, yükleme dozu takviyesi ile hızlı normalleşmeyi sağlayan bir risk faktörüdür. D vitamini eksikliği, artmış mortalite riski ile ilişkilidir. Bu eksiklik, organ disfonksiyonu veya enfeksiyonlara da yol açabilir. Uzamış yoğun bakım süresi ve hastanede kalış süresi ile ilişkilidir. Ayrıca, mekanik ventilasyon süresinin artmasıyla da bağlantılıdır.

Ameliyat öncesi yetersiz beslenme, D vitamini eksikliğinin başlıca nedenlerindendir. Kötü genel sağlık veya sınırlı güneş ışığına maruz kalma da etkilidir. Önceden var olan karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu da önemli bir faktördür. Yüksek doz D vitamini takviyesi, kritik hastalarda güvenlidir veya uygun maliyetlidir.

D vitamini, yüksek riskli kalp cerrahisi hastalarında faydalıdır. Ayrıca, nakil hastalarında immünomodülatör ve organ koruyucu özellikler gösterir. D vitamini, kemik sağlığını geliştirmeye de yardımcı olur.

Referanslar

1. Al-Tarrah K, Hewison M, Moiemen N, Lord JM (2018) Vitamin D status and its influence on outcomes following major burn injury and critical illness. Burns & trauma, 6:11.
2. Amrein K, Papinutti A, Mathew E, Vila G, Parekh D (2018) Vitamin D and critical illness: what endocrinology can learn from intensive care and vice versa. Endocrine connections, 7(12):R304-r15.
3. Amrein K, Zajic P, Schnedl C, Waltensdorfer A, Fruhwald S, Holl A, et al. (2014a) Vitamin D status and its association with season, hospital and sepsis mortality in critical illness. Critical care, 18(2):R47.
4. Amrein K, Schnedl C, Holl A, Riedl R, Christopher KB, Pachler C et al. (2014b) Effect of high-dose vitamin D3 on hospital length of stay in critically ill patients with vitamin D deficiency: the VITdAL-ICU randomized clinical trial. JAMA, 312(15):1520-30.
5. de Haan K, Groeneveld AB, de Geus HR, Egal M, Struijs A (2014) Vitamin D deficiency as a risk factor for infection, sepsis and mortality in the critically ill: systematic review and meta-analysis. Critical care, 18(6):660.
6. Herman CR, Buth KJ, Legare JF, Levy AR, Baskett R (2013) Development of a predictive model for major adverse cardiac events in a coronary artery bypass and valve population. J Cardiothorac Surg, 8:177.
7. Leclair TR, Zakai N, Bunn JY, Gianni M, Heyland DK, Ardren SS et al. (2019) Vitamin D Supplementation in Mechanically Ventilated Patients in the Medical Intensive Care Unit. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition.
8. Manson JE, Cook NR, Lee IM, Christen W, Bassuk SS, Mora S et al. (2019) Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. The New England journal of medicine, 380(1):33-44.

Referanslar

1. Ney J, Heyland DK, Amrein K, Marx G, Grottke O, Choudrakis M, et al. (2018) The relevance of 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin D concentration for postoperative infections and postoperative organ dysfunctions in cardiac surgery patients: The eVIDenCe study. Clin Nutr.
2. Ramos-Martinez E, Lopez-Vancell MR, Fernandez de Cordova-Aguirre JC, Rojas-Serrano J, Chavarria A, Velasco-Medina A et al. (2018) Reduction of respiratory infections in asthma patients supplemented with vitamin D is related to increased serum IL-10 and IFNgamma levels and cathelicidin expression. Cytokine, 108:239-46.
3. Sassi F, Tamone C, D’Amelio P (2018) Vitamin D: Nutrient, Hormone, and Immunomodulator. Nutrients, 10(11).
4. Thiem U, Olbramski B, Borchhardt K (2013) Calcidiol deficiency in end-stage organ failure and after solid organ transplantation: status quo. Nutrients, ;5(7):2352-71.
5. Turan A, Grady M, You J, Mascha EJ, Keeyapaj W, Komatsu R, et al. (2013) Low vitamin D concentration is not associated with increased mortality and morbidity after cardiac surgery. PloS one, 8(5):e63831.
6. Zittermann A, Kuhn J, Ernst JB, Becker T, Larisch J, Dreier J, et al. (2016) Circulating 25-Hydroxyvitamin D and 1,25-Dihydroxyvitamin D Concentrations and Postoperative Infections in Cardiac Surgical Patients: The CALCITOP-Study. PloS one, 11(6):e0158532.
7. Zittermann A, Kuhn J, Dreier J, Knabbe C, Gummert JF, Borgermann J (2013) Vitamin D status and the risk of major adverse cardiac and cerebrovascular events in cardiac surgery. Eur Heart J, 34(18):1358-64.