Okülomotor sinir veya CN III, çoğu göz hareketini, göz kapağının yükselmesini, gözbebeği daralmasını ve yakın görüş için odaklanan merceği kontrol eden bir kranyal sinirdir. Orta beyinden kaynaklanır ve belirli göz kaslarını sinirlendirmek için yörüngede üst ve alt dallara ayrılır. Sinirin çekirdekleri, okülomotor ve Edinger-Westphal, orta beyinde bulunur. Sırasıyla göz hareketini ve göz bebeği/göz merceği ayarlarını kontrol eder. Ayrıca belirli göz fonksiyonlarına yönelik sempatik lifleri de taşır. Okülomotor sinir felci travma, demiyelinizan hastalıklar, kafa içi basıncın artması veya diyabet gibi göz hareketini ve gözbebeği tepkisini etkileyen mikrovasküler hastalıklardan kaynaklanabilmektedir. Sinirin işlevi, potansiyel sinir hasarını gösteren anormallikler ile göz hareketleri, göz kapağı işlevi ve gözbebeği refleksleri incelenerek değerlendirilmektedir.
Okülomotor Sinir Anatomisi
Oculomotor (Okülomotor) sinir, aynı zamanda üçüncü kranial sinir, kranial sinir III veya basitçe CN III olarak da bilinmektedir. Gözün çoğu hareketini sağlayan ve göz kapağını kaldıran ekstraoküler kasları innerve eden ve superior orbital fissür aracılığıyla yörüngeye giren bir kranial sinirdir. Sinir ayrıca, pupiller daralmayı ve akomodasyonu sağlayan gözün intrinsik kaslarını innerve eden lifler içermektedir. Oculomotor siniri, embriyonik orta beyinden türetilmiştir. Kranial sinirler IV ve VI da göz hareketinin kontrolünde rol oynar.
Okülomotor Sinir Yapısı
Oculomotor siniri, orta beyindeki superior kollikulus seviyesindeki üçüncü sinir çekirdeğinden kaynaklanır. Üçüncü sinir çekirdeği, serebral akuaduktun ventralinde, akuaduktun ön gri maddesinde yer alır. Serebral akuaduktun her iki yanında lateral olarak bulunan iki üçüncü sinir çekirdeğinden gelen lifler daha sonra kırmızı çekirdekten geçer. Kırmızı çekirdekten gelen lifler daha sonra substantia nigra aracılığıyla beyin sapının maddesinden çıkarak oculomotor oluğunda (interpedunküler fossanın lateral duvarında bir oluk) ortaya çıkar.
Beyin sapından çıktığında, sinir pia materin bir kılıfı ile sarılır. Araknoidin bir uzantısı içine alınır. Üst serebellar (altta) ve posterior serebral arterler (üstte) arasından geçer. Dura materi posterior klinoid sürecin anterior ve lateraline delerek, serbest ve bağlı tentorium cerebelli sınırları arasından geçer.
Kavernöz sinüsü geçerken, diğer orbital sinirlerin üstünde, yolculuğu boyunca sempatik sinir sisteminin kavernöz pleksusundan bir veya iki filament alır. Trigeminal sinirin oftalmik bölümünden bir iletişim dalı alır. Oculomotor sinir, superior orbital fissür aracılığıyla yörüngeye girdiğinde daha sonra bir üst ve bir alt dal olmak üzere ikiye ayrılır.
Üst Dal
Oculomotor sinirin üst dalı veya üst bölümü (küçük olanı), optik sinirin üzerinden medial olarak geçer. Üst rektus ve levator palpebrae superioris’i besler.
Alt Dal
Oculomotor sinirin alt dalı veya alt bölümü, daha büyük olanı, üç dala ayrılır.
- Birisi, optik sinirin altından medial rektusa geçer.
- Bir diğeri, alt rektusa geçer.
- Üçüncü ve en uzun olanı, alt rekti ve lateralisi arasından ileri doğru, alt oblik kasına geçer.
- Üçüncü dalından, ciliary ganglionun alt kısmına verilen kısa, kalın bir dal çıkar. Kısa kökünü oluşturur.
Bu dalların hepsi, alt oblik kasına giren sinir hariç, kasların oküler yüzeylerine girer.
Çekirdekler
Oculomotor siniri (CN III), mezensefalonun (orta beyin) ön yüzeyinden kaynaklanır. Oculomotor siniri için iki çekirdek vardır:
- Oculomotor çekirdeği, superior kollikulus seviyesinde kaynaklanır. Kontrol ettiği kaslar, levator palpebrae superioris ve diğer ekstraoküler kaslardaki çizgili kastır. Superior oblik kas ve lateral rektus kası hariç.
- Edinger-Westphal çekirdeği, ciliary ganglion aracılığıyla göze parasempatik lifler sağlar. Böylece sphincter pupillae kasını (gözbebeği daralmasını etkileyen) ve ciliary kasını (akomodasyonu etkileyen) kontrol eder.
Sempatik postganglionik lifler de, kavernöz sinüsün duvarındaki internal karotid arter üzerindeki pleksustan sinire katılmaktadır. Örneğin, superior tarsal (Mueller’in) kasının düz kası gibi sinir aracılığıyla dağıtılmaktadır.
Fonksiyon
Oculomotor siniri, levator palpebrae superioris, superior rektus, medial rektus, inferior rektus ve inferior oblik kaslarının iskelet kaslarını innerve eden, genel somatik efferent (GSE) tipi aksonları içermektedir. (Superior oblik ve lateral rektus dışındaki tüm ekstrinsik kasları innerve eder.)
Sinir ayrıca, ciliary gangliona preganglionik parasempatikler sağlayan, genel visseral efferent (GVE) tipi aksonları da içermektedir. Ciliary gangliondan postganglionik lifler, kısa siliyer sinir aracılığıyla irisin pupilla kasına ve siliyer kaslara geçer.
Okülomotor Sinir: Klinik Önem
Hastalık
Okülomotor sinir felci, yani okülomotor sinir palsisi, aşağıdaki durumlar nedeniyle ortaya çıkar:
- doğrudan travma,
- demiyelinizan hastalıklar (örneğin, multipl skleroz),
- artmış intrakraniyal basınç (unkal herniasyona neden olur)
- alan kaplayan bir lezyon nedeniyle (örneğin, beyin kanseri)
- spontan subaraknoid kanama nedeniyle (örneğin, berry anevrizması),
- mikrovasküler hastalık, örneğin, diyabet.
Diyabetli ve 50 yaşın üzerindekilerde, klasik oculomotor sinir palsisi, pupiller refleksin korunması ile ortaya çıkar. Bunun, oculomotor sinirdeki sinir liflerinin anatomik düzenlemesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Pupiller fonksiyonu kontrol eden lifler yüzeyseldir ve diyabete özgü iskemik hasarlardan korunmaktadır. Aksine, oculomotor sinirin basısına neden olan bir anevrizma, yüzeysel lifleri etkiler. Pupiller refleksin kaybı ile birlikte üçüncü sinir palsisi olarak belirginleşir. Aslında, bu üçüncü sinir bulgusu bir anevrizmayı temsil ettiği düşünülmektedir.
Muayene
Göz Kasları
Kranial sinirler III, IV ve VI, kranial sinir muayenesinin bir parçası olarak birlikte test edilmektedir. Muayene eden kişi tipik olarak hastadan başını sabit tutmasını ister. Hastanın önünde büyük bir “H” çizen bir parmağı veya el fenerini sadece gözleriyle takip etmesini ister. Göz hareketlerini ve göz kapaklarını gözlemleyerek, muayene eden kişi ekstraoküler kaslar, levator palpebrae superioris kası ve kranial sinirler III, IV ve VI hakkında daha fazla bilgi edinebilmektedir. Herhangi bir göz kasının fonksiyon kaybı oftalmopareziye neden olur.
Oculomotor siniri çoğu göz kasını kontrol ettiği için, bu sinire zarar verilmesi daha kolay tespit edilebilmektedir. Bu sinire verilen zarar, oculomotor sinir palsisi olarak adlandırılmaktadır. Etkilenen gözün pozisyonu nedeniyle aşağı ve dışa belirtileriyle bilinmektedir.
Pupiller Refleks
Oculomotor sinir ayrıca gözün pupiller refleks daralmasını ve göz merceğinin kalınlaşmasını da kontrol eder. Bu, iki ana yolla test edilebilmektedir. Bir kişinin yüzüne doğru bir parmak hareket ettirerek akomodasyonu tetiklemek, pupillerinin daralması gerekir.
Bir göze ışık tutulduğunda, diğer gözün eşit şekilde daralması gerekir. Optik sinirlerden gelen lifler optik kiazmda çaprazlanmaktadır. Bazı lifler karşı taraftaki optik sinir yoluna geçer. Bu, “sallanan fener testi”nin temelidir.
Akomodasyon kaybı ve devam eden pupiller genişleme, oculomotor sinirde bir lezyonun varlığını gösterebilmektedir.