Trochlear sinir (CN IV) aynı zamanda dördüncü kranial sinir, kranial sinir IV veya CN IV olarak da bilinmektedir. Sadece tek bir kası – gözün üst oblik kasını (makaraya benzer trochlea aracılığıyla çalışmaktadır) innerve eden bir kranial sinirdir. Çoğu diğer kranial sinirden farklı olarak, trochlear sinir yalnızca bir motor sinirdir (somatik efferent sinir). Trochlear sinir, kranial sinirler arasında birkaç yönden benzersizdir:
- İçerdiği akson sayısına göre en küçük sinirdir.
- En uzun intrakraniyal uzunluğa sahiptir.
- Beyin sapının dorsal (arka) yüzeyinden çıkan tek kranial sinirdir.
- Trochlear sinir, beyin sapının kontralateral tarafında ortaya çıkar ve beyin sapı içinde çaprazlar. Beyin sapındaki trochlear nükleusuna bir yaralanma, kontralateral üst oblik kas felcine neden olurken, beyin sapından çıktıktan sonra trochlear sinire bir yaralanma, ipsilateral üst oblik kas felcine yol açar. Üst oblik kas, göz yuvasının medial yüzeyindeki fibroz bir döngüde, trochlea aracılığıyla sonlanır. “Trochlea” Latince’de “makara” anlamına gelir, bu nedenle dördüncü sinir de bu yapıya göre adlandırılmıştır. Trochlea ve trochlear kelimeleri Antik Yunanca’dan gelir.
Trochlear sinir, gözün üst oblik kasını motor olarak innerve eden bir iskelet kasıdır. Dolayısıyla genel somatik efferent tipi aksonlar taşır. Her trochlear sinir, medial mezensefalonda bir trochlear nükleustan kaynaklanır. İlgili nükleuslarından, her iki trochlear sinir de periaqueductal gri madde ile çevrili olarak mezensefalon maddesi boyunca dorsal yönde seyahat eder. Mezensefalonda çaprazlaşır ve daha sonra alt kollikulusun hemen altında dorsal mezensefalondan çıkar. Bu şekilde her trochlear sinir, kontralateral tarafta seyretmeye başlar. Önce yana sonra da ön tarafa, ponsun etrafından dolaşarak göze doğru ve subaraknoid boşlukta ilerler. Arka serebral arter ve üst serebellar arter arasından geçer. Daha sonra tentorium cerebelli’nin serbest kenarının hemen altında dura’yı deler. Tentorium’un bağlı kenarının geçişi ve posterior klinoid sürecin yakınında koşar. Son olarak, üst orbital fissürden girerek üst oblik kası innerve etmek için yörüngeye girer.
Trochlear Sinir Gelişimi
İnsan trochlear siniri, embriyonik dönemde mezensefalonun (orta beyin) bazal plakasından türetilmektedir. Mezensefalon, merkezi sinir sisteminin önemli bir bölümünü oluşturur. Beyin sapının da bir parçasıdır. Trochlear sinir, buradan gelişen tek kraniyal sinir olup, aynı zamanda vücuttaki diğer kraniyal sinirlerden farklı olarak, arka taraftan (dorsal) beyin sapından çıkar. Bu sinir, göz küresinin hareketini kontrol eden superior oblik kasını innerve eder. Böylece gözün aşağı ve içe doğru hareket etmesine yardımcı olur.
Gelişim sürecinde, bazal plaka motor sinir hücreleri üretir. Trochlear sinir de bu hücrelerden köken alır. Embriyolojik gelişim süresince sinir, motor nöronların gelişmesiyle şekillenir. Bu motor nöronlar, yetişkinlikte göz hareketlerinin koordinasyonunu sağlayan yapıları kontrol eder. Trochlear sinirin bu özelleşmiş gelişimi, göz kaslarının doğru bir şekilde çalışmasını sağlar. Herhangi bir gelişimsel anormallik veya hasar, diplopi (çift görme) ve göz hareketlerinde bozukluklara yol açabilmektedir.
Trochlear sinir yaralanmasının takibi
Dikey diplopi (çift görme) ile sonuçlanan Trochlear sinirin yaralanması, aşağı göz hareketinin zayıflığına neden olur. Etkilenen göz, kalan ekstraoküler kasların karşı konulmaz eylemleri nedeniyle normal göze göre yukarı doğru kayar. Hasta, her bir gözden (birbirinden ayrılmış) iki görüş alanı görür. Bunun için hastalar, iki görüntüyü tek bir görsel alanda birleştirmek için başlarını öne eğmeyi öğrenir. Bu, “patetik sinir” felçli hastaların “mutsuz” görünümünü açıklar.
Torsiyonel diplopi
Trochlear sinir felci ayrıca torsiyonu (yüzey düzleminde göz küresinin dönmesini) etkiler. Torsiyon, başı yan tarafa eğmeyle normal bir tepkidir. Gözler otomatik olarak eşit ve zıt yönde döner, böylece çevrenin yönlendirmesi değişmez – dikey nesneler dikey kalır. İntorsiyon zayıflığı, birbirine göre eğik iki farklı görüş alanının aynı anda görüldüğü torsiyonel diplopiye neden olur. Bu durumu telafi etmek için, trochlear sinir palsisi olan hastalar, iki görüntüyü tek bir görsel alana birleştirmek için başlarını karşı tarafa eğdirirler. Dördüncü sinir felçli hastaların karakteristik görünümü (başın bir tarafa eğik olması, çenenin içeri çekilmiş olması), tanıyı düşündürse de, diğer nedenler dışlanmalıdır. Örneğin, tortikollis benzer bir görünüme neden olabilir.
Nedenler
Klinik sendromlar hem periferik hem de merkezi lezyonlardan kaynaklanabilir. Periferik lezyon, sinir demetinin hasarı anlamına gelir, bunun karşısında, trochlear çekirdeğinin hasarı olan merkezi bir lezyon, merkezi hasarı temsil eder. Akut semptomlar muhtemelen travmanın veya hastalığın bir sonucudur, kronik semptomlar muhtemelen doğuştandır. Akut felç, Akut dördüncü sinir felcinin en yaygın nedeni kafa travmasıdır.
Görece küçük bir travma bile geçici olarak dördüncü siniri gerer (mezensefalonu geçici olarak posterior klinoid sürecine göre yerinden oynatır). Dördüncü sinirde hafif hasarı olan hastalar “bulanık” görme şikayeti ile gelebilirler. Daha geniş hasara sahip hastalar, açık diplopi ve görme alanlarının (torsiyonel) dönüşü bozulduğunu fark ederler. Tipik klinik seyir, haftalar veya aylar içinde tam iyileşmedir. Dördüncü sinire izole bir yaralanma, siniri geren veya sıkıştıran herhangi bir süreç tarafından meydana gelebilir. Genel intrakraniyal basıncın artması – hidrosefali, psödotümör serebri, kanama, ödem – dördüncü siniri etkiler. Ancak abduktör sinir (VI) genellikle ilk etkilenen olur (yatay diplopi, dikey diplopi değil). Enfeksiyonlar (menenjit, herpes zoster), demiyelinizasyon (multipl skleroz), diyabetik nöropati ve kavernöz sinüs hastalığı dördüncü siniri etkiler. Orbital tümörler ve Tolosa–Hunt sendromuna da neden olur. Genel olarak, bu hastalıklar genellikle diğer kranial sinirleri de etkiler. Bu ortamlarda dördüncü sinire izole hasar nadirdir.
Kronik felç
Doğuştan dördüncü sinir felci Kronik dördüncü sinir felcinin en yaygın nedeni, dördüncü sinirin (veya çekirdeğinin) gelişiminin anormal veya eksik olduğu doğumsal bir kusurdur. Doğumsal kusurlar çocuklukta fark edilebilmektedir. Ancak küçük kusurlar yetişkin hayatta fark edilemez, telafi mekanizmaları başarısız olduğunda. Doğumsal dördüncü sinir felçleri cerrahi tedaviye uygun olabilmektedir. Merkezi lezyon Merkezi hasar, trochlear çekirdeğinin hasarıdır. Kontralateral gözü etkiler. Diğer kranial sinir çekirdekleri genellikle ipsilateral yapıları etkiler (örneğin, optik sinirler – kranial sinirler II – her iki gözü de innerve eder). Trochlear çekirdeği ve beyin sapı içindeki aksonları, infarktlar, kanamalar, arteriyovenöz malformasyonlar, tümörler ve demiyelinizasyon tarafından hasar görebilmektedir. Diğer yapıların yan hasarı genellikle klinik tabloyu domine eder. Dördüncü sinir, genel olarak göz hareketlerini kontrol eden kortikal sistemler için son ortak yollardan biridir. Göz hareketlerinin kortikal kontrolü (sakadlar, düz takip, konaklama), konjuge bakışı içerir. Tek taraflı göz hareketini değil.
Klinik değerlendirme
Trochlear siniri, superior oblik adale hareketinin incelenmesiyle test edilmektedir. Bu kas tek başına hareket ettiğinde gözü çeker ve dışarı çıkarır. Ancak, gözlerin ekstraoküler kaslar tarafından yapılan hareketleri sinerjiktir. Trochlear sinir, hastaya “aşağıya ve içe bakmasını” istemek için kullanılmaktadır. Çünkü bu hareket, superior oblik kasının en fazla katkıda bulunduğu harekettir. Bu tür yakınsak bakış gerektiren yaygın aktiviteler arasında gazete okuma ve merdiven inme bulunmaktadır. Bu aktivitelerle ilişkilendirilen diplopi, dördüncü sinir felcinin ilk belirtisi olabilmektedir.
Alfred Bielschowsky’nin baş eğme testi
Alfred Bielschowsky’nin baş eğme testi, göz hareketlerini değerlendirmek ve özellikle superior oblik kasındaki felci belirlemek için kullanılan bir klinik testtir. Bu testte, hasta başını bir tarafa eğerken veya başını sallarken, gözlerin hareketlerindeki anormallikler gözlemlenmektedir. Normalde, superior oblik kasının etkisi altında, başı bir tarafa eğdiğimizde gözlerin aşağıya doğru inmesi beklenmektedir. Ancak, superior oblik kasında felç varsa, bu hareket kısıtlanmaktadır veya zayıflamaktadır. Test sırasında, gözlerin normalde beklenenden farklı bir şekilde hareket etmesi, superior oblik kasındaki felci gösterebilmektedir. Bu test, dördüncü kranial sinir (trochlear sinir) felcini değerlendirmek için kullanılmaktadır.