Akut Spinal Kord Kompresyonu Sonrası Paraplejide Mentamove Tedavisinin Etkisi: Olgu Sunumu

Akut parapleji omurga kemiklerinin travma veya herhangi bir kemik patolojisi nedeniyle aniden çökmesi sonucu omuriliğe akut bası oluşur. Bunu takiben bası seviyesi aşağısındaki fonksiyonlarda bası derecesine göre tam veya kısmi felç gelişir. Birlikte tam veya kısmi duyu kaybı. İdrar retansiyonu (yapamama), idrar kaçırma, gaita kaçırma veya kontrol edememe, barsaklarda persitaltizm bozulması, kabızlık. Alttaki reflekslerde tam kayıp. Babinski gibi patolojik refleksler görülür.

***Fig 1:*** Omurga ve omurilik an hatları ile anatomik yapısı. 7 adet boyun, 12 adet sırt, 5 adet bel, 5 adet kuyruk sokumu, 5 adet de kuyruktan oluşan 34 adet omurun tümüne omurga (Spinal Kolon) denir. Bu kemik kolonun oluşturduğu kanal içinde beyinin devamı şeklinde olan omurilik bulunur. Omurilik L1 omur seviyesinin alt kenarına kadar uzanır.

***Fig2:*** *Omurilik Beyindeki tüm bilgileri bir ağaç gövdesi gibi etrafa taşıdığı gibi, etraftan da aldığı bilgileri beyine taşır.*

Vertebral Anevrizmal Kemik Kistleri: Bütün kemikleri tutabildiği gibi, spinal omurlarda da nadiren görülebilmektedir. Genç erişkinlerde belirti vermesi sıktır, çünkü aktif çalışırlar. Omur içinde trabekülasyonlar şeklinde gözenekler oluştururlar ve omurun zayıflamasına yol açarlar. Büyüme göstermezler, çevre dokuya kitle etkisi yapmazlar. Nadiren ağrıya yol açarlar. İlk belirtileri çoğunlukla omurun çökmesine bağlı olarak gelişen omurilik basısı sonucu oluşur.

Spinal korda tam bası geliştiyse bası seviyesi aşağısında: Parapleji (tam felç), Reflekslerde tam kayıp. Bası seviyesinden aşağıda tam’a varan duyu kayıpları. Babinski belirtisi. İdrar, gaita retansiyonu görülür. Bazen Klonus. Bazen Spastisite görülür.

***Fig 3:*** Özetle omurilikte bası olan seviyenin aşağı bölgeleri ile beyin arasındaki bağlantı kopar. İlişki kopunca vücutta yeni bir duruma adapte olmak için ciddi bir kaos başlar.Spinal Şok dahil birçok fizyolojik mekanizma bozulur

Akut Spinal Kord Basısında Cerrahi Tedavi: Ameliyatla omuriliğin sıkışık olduğu seviyede anteriordan (torakotomi) veya posteriordan dekopresyon yapılır. Kırık kemik fragmanlar temizlenebildiği kadarıyla alınır. Yerine yeni kemik parçaları ile füzyon yapılır ve kemik füzyonun tutması için transpediküler vida ve hook ile stabilizasyon yapılır. Cerrahi dekompresyon ne kadar erken yapılırsa ameliyat sonrası iyileşme ve rehabilitasyon programları ile tedavi bulma şansı o kadar yüksektir. Tam kesi veya ağır derecede omurilik yaralanması olan olgularda tedavi başarısı da o denli zorlaşmaktadır.

***Fig 4:*** Akut paraplejide cerrahi tedavi jet hızıyla yapılmalıdır. Teşhiste gecikme olmadan, mümkün olan en kısa sürede cerrahi dekompresyon yapılmalıdır. Hızlı dekompresyon bize umut verici etki sağlayabilir. Bu da hastanın ömür boyu yatakta kalmasının önüne geçebilir.

Olgu

27 Yaşında Kadın. Hikayesine göre 1.5 ay önce akut T3 vertebra korpusu çökmesine bağlı olarak akut parapleji tablosu ile hastaneye başvurmuş. Bu dönemde teşhis edilmesi gecikmiş. Bize başvurduğundan ameliyat öncesi steroid ve antiödem tedavi uygulandı.Olgu yaklaşık 2 aylık paraplejik vaka olarak Bursa Devlet Hastanesi Nöroşirürji kliniğinde ameliyat edildi. Ameliyat sonrası hastanede yatış süresi 2 hafta sürdü. Bu süre içinde pasif egzersiz tedavileri uygulandı. Ardından taburcu edildi.

Radyolojik Bulgular

Spinal kord basısı sonrası Mentamove — ***Fig 6:*** *T3 vertebrasında kollaps ve Spinal Korda bası görülmektedir.*

Ameliyata Ait Bilgiler

Posterior yaklaşımla T3 total laminektomi. Transpediküler yolla T3 vertebra korpusu içi boşaltıldı ve otolog kemik grefti ve DMB ile tekrar kemik füzyon yapıldı.T2’ye laminar hook, T4’e transpediküler vida ile internal fiksasyon yapıldı. Operasyonda Komplikasyon Olmadı

Ameliyat Sonrası Nörolojik Bulgular (2 hafta Sonra)

İdrar retansiyonu ve İnkontinans nedeniyle foley kateteri mevcut. Kalça fleksiyonu bilateral 2/5 gücünde. Kalça extansiyonu bilateral 2/5 gücünde. Diz fleksiyonu bilateral 2/5 gücünde

Diz ekstansiyonu bilateral 2/5 gücünde. Ayak dorsifleksiyonu bilateral 2/5 gücünde. DTR’ler bilateral (++). Babinski Refleksi +/+. Klonus Belirtisi +/+. Hafif hipoestezi Th 3 ten aşağıda

Mentamove Tedavi Programı

“Beyin Etkili Çalışma” dediğimiz Mentamove®, çeşitli beyin lezyonlarından sonra rehabilitasyon amacıyla kullanılan bir nöro-rehabilitasyon yöntemidir. Mentamove® ile motorik aktiviteler çalışmayı yapan hasta tarafından zihinsel olarak konsantre olarak uygulanırsa, gerçek hareket ortaya çıkar ve nöroplastisite sayesinde beyinde yeniden yapılanma meydana gelir. Omurilikte de kısmi zedelenmiş, kısmen sağlam olan sinirlerin sinyal iletimlerinin geliştirilmesinde olumlu etkilere sahiptir.

EMG güdümü ile başlatılan kas stimülasyonu (EMG Güdümlü Terapi) esas olarak inme hastalarının tedavisinde kullanılan bir yöntem olup pozitif yönde etki verir.

Omurilik yaralanmaları, omurilik tümör etkisi ile oluşan parapleji durumlarında ve Kauda Ekina Hasarlarında kullanımı Dr. Mustafa Akgün tarafından daha önce tanımlanmıştır.

Mentamove cihazı Orta Frekanslı sinüs akımı ile kas stimülasyonunu uygulayan bir cihaz olup EMG sinyallerinin güdümü sayesinde biofeedback ilkelerinin kombinasyonudur. İskemik inme, hemorajik inme, travma veya MSS iltihabı sonrası kullanılabilir (Fig 7) (1).

Bu doğrultudaki teorik bilgilerimiz ışığında bir olgumuzda hedeflenen paretik ve plejik kaslarda olumlu önde etki almayı hedefledik. Bu nedenle T12 ve L4 kompresyon fraktürü sonrası (Proksimal Paraparezi ) hem spinal kord basısı be Kauda Ekina basısı (Distal Parapleji) gelişmiş lan bir olgumuzu sunmayı değer bulduk.

Çalışma başlamadan önce etkilenen kaslar üzerinde Mentamove cihazı ile testler uyguladık ve hastanın hangi mikrovolt değerlerinde tetikleme yapabildiğini tespit ettik. Ayrıca kas kontraksiyonlarını gözlemek istedik. Bu testlerden olumlu düşüncelerimizin oluşması üzerine tedaviyi programladık.

SONUÇLAR
20 Günlük Program Sonrası

Tartışma

Paraplejik bir hastanın konvansiyonel rehabilitasyon programlarına alınarak tedavi edilmeye çalışılması, aylar alır. Aylar sonra bu düzeydeki bir hastada iyileşme spastik paraparezi ile neticelenir. İdrar ve gaita kontrol bozuklukları kısmen düzelir. Tam düzelme beklenmez ve olmayabilir. İlave olarak yıllar boyunca spastisite tedavisi için de ilaç kullanımı gereklidir.

Bizim uyguladığımız yöntemde tedaviye erken başladığımız için hem hasta evinde, hem de kendi başına çalışması nedeniyle getir, götür masrafları olmadığı gibi, bilinçli bir çalışma sayesinde de 20 günde en optimal iyileşme, hiçbir ek sorun görülmeden, yukarıda bahsettiğimiz şikayetler olmadan iyileşme sağlanmıştır.

Bu bir ekonomidir.

Olgunun 3 yıl sonra torakal kitlede tekrarlama gözlenmiştir. Bunun üzerine torakotomi ile vertebrektomi ve kafes uygulaması ile sorun giderilmiştir.

Olgumuz mentamove ile tedaviye başlanmadan, ameliyat öncesi 2 ay, ameliyat sonrası 2 hafta olmak üzere toplam 2.5 ay yatak düzeyinde kalmıştır.

Özellikle ameliyat öncesi 2 ay süreyle spinal kordun bası altında kalması ciddi düzeyde kord hasarına yol açmaktadır.

Bu basının kaldırılmasından sonra bile normal fizyolojik ihtiyaçların düzene girmesi, alt ekrstremitelerini düzenli kullanması, rahat yürümesi ve spastisite gelişmeden iyileşmesi beklenmez.

Biz tedaviye başlamadan önce olgumuza mentamove ile test yapmaya karar verdik.

Spinal kordda tam kesi olmadığına göre ve alt ekstremitelerde kısmen hareket başladığına göre efferent sistem yeterli olmasa da çalışmaktadır

Yapılan elektrostimulasyonu hissetmesi ve kas kontraksiyonlarının istenen düzeyde sağlanabiliyor olması efferent-afferent döngü sisteminin düşük düzeyde de olsa çalıştığını göstermektedir. Biz bu döngünün daha da güçlendirelebileceğini düşünerek tedaviye başlama kararı aldık.

Ancak tedavinin süresi konusunda herhangi bir zaman kestiremiyorduk.

Tedavinin Seyri

Tedavinin 5. Gününde olgumuz ayak dorsal fleksiyonlarını daha kuvvetli yapmaya başladığını ifade etti.

5. Gün foley sondasını çektik ve idrar yapıp yapamayacağını izledik. İdrarını isteyerek yapabildiğini gözledik.

Bunun üzerine gaita retansiyonu için vermekte olduğumuz ilaçların kesilmesini önerdik. Takip eden günlerde hasta istemli ve kontrollü biçimde gaita çıkarmaya başladı.

10. Günden itibaren bacaklardaki parestezinin kaybolmaya başladığını ve yer çekimine karşı bacaklarını sorunsuz kaldırmaya başladığını gözledik.

13-14. Günlerde hasta mobilize edilmeye başlandı

Tedavi sırasında herhangi bir komplikasyon gözlemediğimiz gibi bacaklardaki paresteziden kaynaklanan ağrılarda da azalma oldu.

20 gün neticesinde hastanın artık tedavisinin yeterli olduğuna ve kesilmesi gerektiğine karar verdik.

Sonuç

Spinal kord basısı sonrası Mentamove, oluşmuş erken dönem nörolojik defisitlerin giderilmesinde çok yararlı bulunmuştur.

Mentamove ile tedaviye (bu olgumuzda) erken başlandığında tedavi süreri 20 gün gibi çok kısa olmuştur

Tedavi maliyeti çok ucuza gelmiştir

Spinal kord lezyonlarında sık görülen idrar ve gaita inkontinansı mentamove ile sorunsuz iyileşmektedir.

Mentamove ile tedavi uygulaması sırasında hastaya herhangi bir FTR programı veya yardımcı metod uygulanmamıştır.

Bu olgu 3-8 Haziran 2002 tarihleri arasında XVI. Ulusal Nöroşirürji Kongresi / İstanbul’da Poster Bildirisi Olarak Sunulmuştur
22 Haziran – 12 Temmuz 2002 Tarihleri Arasında KWA Klinik Stift Rottal Bad Griesbach Almanya’da sözlü bildiri olarak sunulmuştur.
Bu vaka 22 Haziran-12 Temmuz 2002 Tarihleri arasında KWA Klinik Stift Rottal Nöroloji ve Nörorehabilitasyon Kliniğinde (Bad Griesbach/Almanya) Sözlü Bildiri Olarak Sunulmuştur
24-25 Nisan 2003 Almanya I. Uluslararası Mentamove Kongresinde Sunulmuştur
23-24 Nisan 2004 Almanya II. Uluslarası Mentamove Kongresinde Sunulmuştur