Serebellar Medulloblastom

Serebellar Medulloblastom. Çocukluk çağı Primitif Nöroektodermal Tümörlerinden (PNET) olan Medulloblastom Santral Sinir Sisteminin  malign bir tümörüdür. Primitif Nöroektodermal tümörler embriyonik hücrelerden kaynaklanır. Bundan dolayı bu tümörler genellikle 10 yaşından önce görülürler. Çocukluk çağı primer beyin tümörlerinin %70inden fazlası  çocuklardır.

Beyinciğin kötü huylu çocuk tümörü

Çocukluk çağı Primitif Nöroektodermal Tümörlerinden (PNET) olan Medulloblastoma Santral Sinir Sisteminin  malign bir tümörüdür. Primitif Nöroektodermal tümörler embriyonik hücrelerden kaynaklanır. Bundan dolayı bu tümörler genellikle 10 yaşından önce görülürler. Çocukluk çağı primer beyin tümörlerinin %70inden fazlası  çocuklardır. Erkeklerin  çocuklarda kızlara göre 2-3 kat daha sık görüldüğü bildirilmektedir.Malign tümör olması yanında SSS içinde metastaz yapması da ayrı bir sorundur.

Yetişkin bireyler çok nadirdir. Tüm intrakranial tümörlerin ancak %4’ü medulloblstoma olarak görülebilmektedir.

Medulloblastoma primer olarak Serebellumun vermis ölgesinde gelişir. Neredeyse tamamı 4. Ventriküle açılır ve Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) ile ilşilidir. Bu nedenle hem 4. Ventrikül obliterasyonu yaparak Obstrüktif Hidrosefaliye neden olur, hem de BOS içine hücrelerini dökerek (ekim) yaparak BO ile diğer ventriküllere ve Medulla Spinaliste Seeding Metastaz dediğimiz metastazlara neden olur. Bu nedenle bu tümörde vakalarda dikkat edilmesi gerek şey Medulla Spinalisin de tedavi başından sonuna kadar takip edilmesi gerekilr. Bu durum ventriküler sisteme açık olan diğer tümörlerden biri olan Epandimoma, Glioblastoma Multiforme ve Choroid Plexus Carcinomunda da karımıza çıkar. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Serebellar MedulloblastomNedenleri Nelerdir?

Bu tümörün Primitif Nöroektodermal Tümörler sınıfında anılmasının nedeni, embriyolojin ektodermal hücrelererin SSS içindeki klonlarından geliştiği kabul edilmektedir. Bu hücre artıklarının neye bağlı olarak tetiklendiği ve tümör oluşturduğu açık değildir. Bu nedenle mutlak sebep söylenememektedir. [8], [9], [10], [11]

Serebellumun Vermis Bölgesinde Yerleşen Medulloblastomaların Belirtileri

Baş Ağrısı: Artan intrakranial basınç (KIBA)’na bağlı baş ağrısı Özellikle Sabahları daha şiddetlidir.

Hidrosefali ve Buna Bağlı Belirtiler: Çoğunlukla Obstrüktif Hidrosefali karşımıza çıkar. Bu durum hem baş ağrısı belirtileri gösterir, hem bulanık görme, zayıf görüş, hem bulantı kusma yakınmalarına neden olur.

Genel Kas Güçsüzlüğü, Sinirlilik: Sinirlilik, tahammülsüzlük KIBA’na bağlıdır. Genel kas güçsüzlüğü hem serebellar hipotoni hem beyin sapına bası nedeniyle meydana gelir. Doğal olarak çabuk yorulmalara neden olurlar.

Serebellar Testlerde Bozulmalar: El koordinasyonu, ardışık hareketlerde ve hedefe dokunma amaçlı yeteneklerde bozuma (Dismetri), düz çizgide yürüme bozulur, ayakta dururken geniş adımlarla basar, kapalı gözle yürümede düşmeler, bazen işk belirti denge bozukluğu sonucu düşme ile sonuçlanabilir.

Hafıza Bozukluğu: KIBA’nın sonucu olarak hafıza bozulması, mental çökme söz konusu olabilir. Nadiren Epilepsi görülür.

Boyunda sertlik ve kas güçsüzlüğü: Ense kökünde ağrı ile beraber görülür.

Medullobastomun Patolojik Tipleri

Patologlar yaptıkları incelemelerde iki farklı form tanımlamaktadır. Klasik Medulloblastom ve Desmoplastik Medulloblastom diye bunları ayırırlar. Hastaların %70-80 nin Klasik Medullobastom olduğunu ifade etmektedirler. Geri kalanların ise Desmoplastik Medulloblastom olarak tariflemektedirler. Yapılan çalışmalar Desmoplastik Medulloblastom formunun tedaviye bağlı prognozun daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Bu tumor hücrelerinin Radyoterapi ve Kemoterapiye daha duyarlı olduğu ifade edilmektedir.[12], [13], [14], [15]

 Çocuklarda Medulloblastom Varlığını Nasıl Anlarız?

Özellikle çocuk yemek yerken kaşığındaki yemeği döküyor, yazı yazarken elinin becerisi bozuluyorsa, sabahları başı ağrıyor diyorsa, sebepsiz yere kusma olmaya başladıysa, okulda tahtayı göremiyorsa, yürürken sendeliyor, sarhoşvari yürüyorsa, okul çantasını taşırken yoruluyorsa, sportif faaliyetlerden uzak durmaya başladıysa dikkat edilmelidir. Omurilik yayılımlarında bacaklarda güçsüzlük ön planda olabilir. İdrar kaçırmalar olabilir.Kabızlık olabilir.

Medulloblastomaya Nasıl Teşhis Konur?

Bu tür çocuklar dikkatli aile ebeveynleri ve öğretmenlerin gözünden kolay kaçmaz ve genellikle ilk 10 gün içinde belirtiler çıkar çıkmaz doktora getirilirler. Yapılan ilk uzman hekim muayenesinde belirtiler teyit edildiğinde, Acil olarak çekilecek bir Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT=CT) ile hem hidrosefali varlığı, hem de beyincikte bir kitle varlığı dikkati çeker. CT de mutlak bir şekilde kontrastlı inceleme yapmak zaruridir.

BBT ile teşhis edilen Serebellar Vermis Tümörü Medulloblastomaya işaret ettiği takdirde hemen MRI çekimi yapmak gereklidir. Aynı seansta veya akabinde tüm Spinal Kord MRI ile taranmalıdır. Metastaz olup olmadığından emin olunmalıdır.

Çekilen MR incelemelerine göre Medulloblastom tanısı konması veya düşünülmesi halinde tedavi planlaması yapılmalıdır.[16], [17], [18], [19], [20]

Bu Hastalar Hangi Branş Hekimlerine Müracaat Etmelidir?

1. Aile Hekimi: Çocuğu yakından takip eden bir aile hekimi, geçmişini daha iyi bildiğinden takipler sırasında herhangi bir yakınma yok iken yukarıda sayılan belirtileri farkedebilir.
2. Pediatri Uzmanı: Aile hekimi gibi çocuğun takiplerini düzenli olarak yapan bir pediatri uzmanı da çocuktaki bu anormal gidişatlar ıgözleyebilir. Bunları ortaya çıkarıp ileri araştırmaya sevkedebilir.
3. Nöroloji Uzmanı: Çocukluk çağı hastalar ilk hastalandıklarında çoğunlukla Nöroloji Uzmanına gitmezler, ancak Pediatrist tarafından refere edilmesi halinde hastayı değerlendirebilir ve muayenede çarpıcı bulguları teyit ettikten sonra gerekli muayene ve incelemeleri yapabilir. Radyolojik incelemeler tamamlandıktan sonra teşhis sağlanır.
4. Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı: Diğer birimler tarafından refere edilen hastayı Medulloblstom yönünden teyit ettikten sonra gerekli radyolojik ek incelemeleri yaparak tedavi planını yapar. Ailenin anlayacağı şekilde durumun ciddiyetini vurgulaması ve olası komplikasyonları da anlatarak ailenin iyi bir şekilde bilinçlenmesini konuya eğilmelerini anlatmalıdır.
5. Onkoloojive Radyasyon Onkolojisi Uzmanı: Cerrahi tedavisi tamamlanan hastanın tedavisinin son aşamasını yapacak olan branşlara hastayı Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı refere eder.

Medulloblastom Tedavisi Nasıl Olmalıdır?

Medulloblastoma tedavisi iki tamamlayıcı tıp alanını kapsamaktadır. Cerrahi tedaviyi uygulayacak Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı ve Radyasyon ile Kemoterapiyi uygulayıp yönetecek Onkoloji-Radyasyon Onkolojisi Uzmanıdır.

Medulloblastomada Cerrahi Müdahale Nasıl Olur?

Medulloblastomların primer tedavisi cerrahi yolla tümör çıkarılmasıdır. Bir çok neden ileri sürülerek hastaların bazen cerrahiden uzaklaşması söz konusu olabilmektedir. Bu durumda hastanın hayatının tehlikeye girmesi veya tedavisiz kalması ile tedavinin gecikmesine ve ileride yapılacak tedavilerin başarısının düşmesine neden olunabilir.

Bu nedenle cerrahi müdahalenin öncelikli olduğunun hasta ebeveynlerine çok açık bir şekilde anlatılması gereklidir. Çünkü Medulloblastom cerrahi yöntemle tamamen çıkarılabilir özelliktedir. İlk aşamada total tümör çıkarımı yapılması herhangi bir nedenle başarılı olamadıysa ikinci seans oturumla en kısa sürede kalan kısım çıkarılmalıdır.

Burada amaç maksimum tümör dokusunu beyincikten çıkarmaktır. Gamma Knife gibi Radiyoterpi tedavileri 2 cm çapından daha büyük tümörler üzerinde istenen derecede başarılı sonuç vermeyebilir. Bu nedenle maksimum çıkarım zorunlu hal almaktadır.

Tümör cerrahisi uygulanması sıralaması da önemlidir. Öncelikle Hidrosefali olan bazı olgularda birçok cerrah daha az riskli olan ameliyat şekli olan VP Şant Takılması ameliyatını öncelikli yapmak istemektedirler. Burada gerekçe olarak hastaya şantı takalım, kafa içi basıncını azaltalım ve hastayı rahatlatalım şeklindedir. Ancak bu operasyonu yaptıktan sonra hastayı tümör çıkarım cerrahisine sevk etmeden, evine göndererek zaman kaybına neden oldukları pratikte sık gördüğümüz bir durumdur. Böyle bir durumda şantın tatbik edilmesini takiben ek sorunlar ortaya çıkabilmektedir.

Bu sorunlardan birisi Yukarı Herniyasyon dediğimiz beyin sapı üst bölümü mezensefalonun transtentorial herniyasyon olarak yukarı yer değiştirmesidir ve hastanın hayatının tehlikeye girmesidir.

Diğer sorun ise supratentorial alanda basınç azaldıktan sonra tümör dokusunun akut şişmesi ile beyin sapına baskıyı arttırması sonucu solunum etkilenmesi ve hayati merkezlerin basıya uğraması ile solunum ve kalp ritminin bozulmasıyla hayati tehlike gelişmesidir.

Diğer bir sorun da şant ameliyatından hastanın rahatladığına inanılması ve aile fertlerinin de zaman kazandıklarını düşünmesi ile rehavete kapılması, bu rehavet döneminde hastanın tümörünün büyümeye devam etmesidir ki, zaten hızlı büyümekte olan bu tümörün büyüme hızının bu rehavet döneminde kestirilememesi ve cerrahi müdahaleye daha yüksek risklere neden olabilecek boyutlara ulaşması ile sonuçlanabilir. Bu nedenle bu hastalarda yaklaşım bizim kliniğimizde tercih edilmemektedir.

Bizim yaklaşımımız hasta görüldüğü ve ilk tanındığı andan itibaren maksimum 1 hafta içinde cerrahi tedavilerini tamamlamaktır. Çünkü ameliyat sonrası nekahat dönemi de takriben 10 gün almaktadır. Bu nedenle bu süre içinde şayet gerekiyorsa operasyona doğrudan hasta alınır. Hidrosefali var ise aynı seansta önce VP şant takılır, şayet şant takılmayıp operasyon için drenaj yapılması planlanıyorsa operasyon sırasında EVD (Eksternal Ventriküler Drenaj) kateteri takılır ve tümöre müdahale edilir. Hidrosefali şiddetine göre doğrudan şant takılması daha uygundur.

VP şant ameliyatı yapıldıktan sonra hastanın tümör çıkarım ameliyatı yapılır. Tümör çıkarımı yapıldıktan sonra ve maksimum cerrahi yapılabildiği takdirde yoğun bakım süreci başlar.

Operasyonda parsiyel veya subtotal tümör eksizyonu oldu ise 4 gün içinde ikinci oturumla kalan tümör dokusu çıkarılır. Ardından tekrar yoğun bakım süreci başlar.

Tedavi süreci yoğun bakım ortamından çıkışı takiben programlanır ve Radyasyon Tedavisi ve Kemoterapi Tedavisi için ilgili bölümlere refere edilir.

Operasyon öncesi spinal metastazlar olup olmadığına göre Radyasyon Tedavisi ilgili uzman hekimlerce yürütülür.

3 yaş altı çocuklarda RT uygulanmaz.

Kemoterapi ise sistemik olarak uygulanır. RT yapılamayan çocuklarda şayet Spinal Metastazlar var ise İntratekal Kemoterapi de uygulanmalıdır.

Radyoterapide Gamma Knife uygulamaları yetersiz kalır, Konvansiyonel radyoterapi tüm kraniuma, Serviakl, Dorsal ve Lomber Spinal Korda yönelik uygulanmalıdır.

Medulloblastom ve Kemoterapi

Kemoterapi Medulloblastom tanısı alan olguları vazgeçilmez tedavi basamklarından biridir. Onkoloji uzmanı tarafından kemoterapi süreci başlatılır ve sonlandırılır. Medulloblastom kemoterapiye duyarlı bir tümör olduğu için başarılı sonuçlar verir. Kemoterapide kullanılan ilaçlar lomustin ve vinkristin dir. Bunların yanında  siklofosfamid, cisplatin de kullanılır. Bu ilaçların endikasyonunda ana faktörler şunlardır: maksimum tümörün çıkarılması, metastazın varlığı ve hastanın yaşı. Ve sadece bir uzman doğru ilacı seçebilir ve dozajını belirleyebilir.[21], [22], [23], [24], [25]

Medulloblastom Tedavisinde Diyet Var Mı?

Medulloblastom gibi malign tumorü olan hastalar üstüne kemoterapi ve radyoterapi de almaya başladıklarında ciddi derecede kusmalara maruz kalırlar bunun sonucu olarak beslnme ile aldıkları gıda miktarları doğal olarak enerji kaybına uğrarlar. Bu gün için iştahı azalan hastaların iştahlarını uyarıcı ek ilaçlar verilebileceği gibi kusmaların hemen kesilmesi sağlanmalı.

Hastanın mutlaka günlük sıvı ihtiyaçları karşılanmalı. Alacağı günlük sıvı miktarı mutlak hesaplanmalı ve hedef mutlaka tutturulmalıdır. Oral alımı yeterli değil ise eksik kısım damar yolundan serum olarak verilmelidir.

Yaş ve kiloya günlük ihtiyacı olan toplam kalori hesaplanmalı. Günlük kalori ihtiyacının karşılanması için son yıllarda özellikle malignite olan hastalarda Ketojenik Diyet sık olarak önerilmektedir.

Bunun sebebi ise kanser hücreleri normal metabolizmadan daha hızlı bir şekilde şeker moleküllerini tüketirler. Bu da tümörün hızlı metabolize ettiği  şekerin kesilması gerektiği, hem asidozun azalacağı yönünde savunulmaktadır. Maligniteler asidoz varlığında da daha iyi gelişirler. Bu bağlamda Ketojenik diyetin içeriği Protein ağırlıklı ve Yağ ağırlıklı olmalıdır. Şeker minimize edilmelidir. Besleyici mamalar da şekerden zayıf tutulmalıdır.

Ketojenik diyet proteinden zengin olacağı için tokluk hissi daha belirgin olacak, hastanın doymasını sağlayacak. Kan protein değerlerinin daha yüksek olmasını sağlayacak. Ameliyat olmuş ve düşkünleşmiş bir hastanın daha kolay yaralarının iyileşmesi, hormon sentezinin daha yüksek olması ile vücut bağışıklık sisteminin güçlenmesinde destekleyici olacaktır. Yağlı komponentin yüksek olması ise enerji ihtiyacının yağlardan sağlanmasına yarayacaktır.

Bizim kliniğimizde hastalarımıza önerimiz Ketojenik Diyete önem gösterilmesi yönündedir.

Medulloblastom Tekrarlayabilir mi?

Meddulloblastom da tüm malign tümörlerde görülebildiği gibi tekrarlama olasılığı taşıyan bir tümördür. Bu nedenle Medulloblastomalı hastalar en az 24 ay süreyle yakından takip edilmelidir. İlk yıl için bu takipler 3 ay aralarla olmalı, daha sonraki yıl ise 4 veya 6 ay aralarla olmalıdır. Herhangi bir nüks etme durumunda nüks eden bölge ile beraber tüm sinir sistemi tekrar gözden geçirilmeli. Meatastazların varlığı veya lokal nükse göre tedavi yeni baştan başlatılmalıdır.

Medulloblastom Prognozu Nasıldır

Medulloblastomlarda tedavilere yanıt alındığı sürece olumlu konuşmak olasıdır. Nüks olan vakalarda hayati riskler vardır. Genel olarak Medulloblastomaların prognozunun iyi olduğu kabul edilmektedir. 5 yıllık sağ kalım oranlarının %50 nin üzerinde olduğu bilinmektedir. [26]

Case

10 Years Old Girl

Initial Diagnosis: Cerebellar Tumor (Medulloblastoma)

Pathology: Conventional Undifferentiated Medulloblastoma Grade III

Complaints: Headache and Balancing Difficulty

History of Complaints: About 3 weeks ago she began to feel headaches and balancing difficulty. Then went to the exam. After that Brain MRI was done.

Neurologic Examination: The patient is alert. Cooperative and oriented. Cranial nerves are intact. Bilateral Nystagmus seen. Fundoscopy shows Grade III papilledema. No muscle weakness. She has ataxia and balancing difficulty. Symmetry was seen bilaterally. The Babinski sign is negative.

Operation Details

Under general anesthesia, the head fıxed with Mayfield Skeletal Fixator, and the patient turned to the prone position. The posterior suboccipital area was cleaned and covered with sterile cowers. A midline vertical suboccipital incision was done. Osteoplastic free bone craniotomy flap removed. Dura opened as a “Y” shaped ıncision under mıcroscope. Then mıcrosurgıcally dissection was done between cerebellar tonsils. Reached the tumor. The tumor was the gray-bluish-purple color. It was soft and there were necrotic areas inside. Old hemorrhagic fluid drained from the left cerebellar side. Tumor excision was done step by step under mıcroscope. Gross total tumor removal is done. Hemostasisraventricularlar component removed. Hemosdid in was tumor space. There was no bleeding. Duraplasty performed with periosteum. Hemovac drain left under the skin. Suboccipital muscles closed, skin closed anatomically. There was no any complication. 2 Unit B(+) blood transfusion was done.

SLAYT PRESENTATION

Kaynaklar